1、“.....三各科室质量管理小组职责负责本科室治疗管理质量控制质量审核检查验收和整改。负责制定本科室质量管理方案，落实环节质量的管理，督促本科室质量问题的调查研究和过程识别。简阳市川空人民医院医疗质量管理方案质量方针我院的医疗质量方针是以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，以规范服务为手段，以病人满意为最高目标。二质量管理组织体系实行院长负责制，院长为医疗质量的第负责人，业务副院长按分管范围对院长负责。二建立院科两级医疗质量管理组织，具体见简阳市川空人民医院医疗质量管理组织体系图。三明确各级各类人员的职责，具体见简阳市川空人民医院医疗质量管理各类人员职责。四明确职能机构的管理职能，具体见简阳市川空人民医院职能科室医疗质量管理职能职责。三质量控制办法实行院科两级质量控制。质控组织图见附件。二实行目标管理制。每年初医院制定年度质量工作计划要点，对科室下达目标管理指标。三基础质量控制依法执业......”。

2、“.....健全各项岗位职责规章制度。建立各种诊疗护理规范。加强人才培训，提高队伍素质和技术水平。逐步改善医疗条件，改善服务功能，改进服务流程。合理配臵人才技术医疗设备等卫生资源。四过程质量控制实行院长查房制度，院领导深入科室，及时发现问题处理问题，院领导每月召开次医疗质量专题工作会议，研究解决存在的问题。职能科室按各自职能负责具体监督质量运行。重点抓好首诊负责急诊抢救交接班查房会诊讨论病历书写输血医患沟通等医疗核心制度的落实，切实防范医疗事故的发生。五终末质量控制建立有效的评价机制，建立合理的评价体系，制定可行的评价标准。建立可持续的质量改进机制，制定有效的质量改进措施。四质量教育质量教育是医院管理的重要内容，是提高员工的法律意识质量意识风险意识服务意病检者无病理报告。病历中记录的检验检查结果但无报告单。报告单化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记。无输血前相关检查结果......”。

3、“.....住院小时以上缺血尿常规检验结果......”。

4、“.....提高全院职工的质量意识。负责制定医疗质量管理的方案规划计划质量审核检查验收和整改。负责内部质量审核和管理评审计划，并组织实施落实。定期开展质量意识教育......”。

5、“.....指导和协助科室落实环节质量的管理。负责督促医院质量问题的调查研究和过程识别，作好不断改进和提高质量的策划和计划。负责医院程序文件和作业指导编写的计划任务分解编写指导和督促工作。质控科督促并参与有关职能科室组织的质量检查。二质控办工作职责在院长的领导下，负责医疗质量的监督和管理。制订和完善医疗质量管理制度及各种医疗质量标准规范。组织对医疗缺陷进行调查核实讨论，并及时向院长提出处理意见。定期组织相关人员......”。

6、“.....„„„„„„„„„„„„住院病历质控表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„门诊病历质量考核评价表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„辅助检查申请单质量考核评价表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„处方质量考核评价表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„医疗质量考核评价办法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„医疗质量管理体系图科主任内科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习进修实习医师科主任外科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习进修实习医师科主任妇产科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习进修实习医师科主任儿科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习进修实习医师科主任康复科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习进修实习医师院长业务副院长质量管理委员会科主任门诊部......”。

7、“.....凡下达病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见重要治疗的名称方法疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺心包穿刺肾穿刺床旁静脉切开等和重要操作如胃镜纤支镜直肠镜膀胱镜肝穿刺等后病人情况均应有记录。入院三天内应有上级医生意见，病情记录要及时反映上级医生查房和会诊医生的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见能反映三级以上查房意见。长期住院病人每月应写次阶段小结。治疗用药或手术适应症选择合理......”。

8、“.....要记录诊治过程中向患者及家属交待的事项及他们的愿望。交班记录接班记录转入记录转出记录会诊记录填写完整。新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务如输血放疗化疗有创检查麻醉等均有病人同意书记录。有抢救医嘱时应有抢救记录。自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。死亡病历有按时间记录的抢救经过包括各级医师在场参加抢救及死亡讨论综合意见。扣分项目未能在规定时间小时内完成首次病程记录。未能在规定时间小时内及时完成抢救病人抢救记录。首次病程记录无病例特点诊断依据鉴别诊断或诊疗计划。入院小时内无主治医师首次查房记录。诊疗计划不全面不具体。病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录。重要病情变化体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知。病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。重要的治疗措施未记录或记录不全......”。

9、“.....无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当。重要操作未记录或记录不规范不完善。未对治疗中改变的药物治疗方式进行说明。抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南。修改诊断时，未记录修改理由。病危病重疑难病人无主任或三天无连续病程记录。术后三天内无上级医师查看病人记录。无按规定手术应经过审批或授权的记录。四上级医师查房记录基本要求首次查房要求小时内完成病危病人当天病重病人第二天要有上级医师查房记录病危病人每天病重病人小时内病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录扣分项目入院小时以上无副主任主任医师首次查房记录。上级医师首次查房确需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划。入院周内无主治医师和副主任医师以上的医师查房记录。上级医师查房无病情分析或欠缺无诊疗意见。上级医师查房意见记录不全。未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因......”。