1、“.....本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。本手册每年册，已填写的手册由科室妥善保管备查。科室发生院内感染病例及时确诊后，填写医院感染病例报告卡，于小时以内上报院感科感染病例转归后填写医院感染病例个案调查表，上报院感科，以此统计感染病例的转归。对于本科室发生的感染病例逐个登记于医院感染病例登记表内，以统计本科室的感染病例。医院感染知识培训每季度次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。抗菌药物使用情况每月调查次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行次。对于在自查院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。消毒效果监测结果按月登记在手册内......”。

2、“.....消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下年工作进行规划。医院感染管理体系和框架图本科管理小组成员名单及分工院感管理小组工作职责院感监控医师职责院感监控护士职责医院感染及传染病质控管理考核标准医院感染管理年度工作计划第季度医院感染培训记录医院感染监控自查记录第季度抗菌药物使用情况调查登记第季度抗菌药物使用情况汇总及分析第季度医院感染病例登记第季度医院感染因素分析及控制对策第季度监测结果汇总登记表第季医院感染存在的问题及整改情况记录第二季度同上第三季度同上第四季度同上科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。各科室设立医院感染管理小组，由科主任护士长质控医师和质控护士组成医技科室医院感染管理小组由科主任和质控医生组成......”。

3、“.....分成抗菌药物管理组医院感染病例监测组消毒灭菌管理组医疗废物管理组微生物监测组医院建筑设计方案审查组等......”。

4、“.....需要你我的共同参与，让我们大家积极行动起来，将我们已有的控制意识和观念，变成我们积极参与的行动,科室医院感染管理小组职责负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查三监督检查本科室抗感染药物使用情况四组织本科室预防控制医院感染知识的培训五督促本科室人员执行无菌技术操作消毒隔离制度，做好个人防护六定期对本科的空气物表医务人员手器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。七有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率八按时参加医院组织召开的医院感染管理会议培训等。科室医院感染监控医师职责在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作......”。

5、“.....三按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。怀疑有院内感染发生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素四及时向医院感染管理科报告感染病例，督促经治医生填报好医院感染病例报告卡。科室漏报率五发现院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染管理科报告。积极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作六协助感染管理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染管理制度的检查。定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报七负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善八监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。科室医院感染监控护士职责在科主任护士长领导下和医院感染管理科专职人员业务指导下进行工作二监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况......”。

6、“.....做到记录完整准确。三对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查。确诊为院内感染的病例，于小时内及时上报医院感染管理控制办公室。四熟悉掌握消毒隔离知识。对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行五发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作六负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈七配合护士长执行消毒隔离制度及环境食品卫生制度八负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。科室院感管理质量考核评分标准受检科室时间总分项目检查标准分值考核细则扣分组织管理职责落实分质控小组不履行职责扣分未进行自查扣分无分析改进措施扣分改时措施落实不到位扣分科室医院感染管理小组人员分工职责明确......”。

7、“.....持续改进记录科室医院感染管理有年度工作计划及年终总结学习培训分查看资料，无培训扣分。无计划记录资料及试卷成绩各扣分。有培训计划记录资料及试卷成绩，参加院感知识培训人数，抽查院感知识知晓率无菌原则严格执行无菌原则与操作规程分处不清洁扣分未对物品地面及空气等进行消毒扣分无记录扣分。人衣帽不整洁扣分非工作人员进入治疗室发现次扣分。无菌物品次性物品管理处不符合要求扣分。未做到人针管带用消毒各扣分。容器或包装外无打开标识扣分，超期使用扣分。盛装消毒液或无菌物品的容器无开启时间未按时灭菌未加盖各扣分。伤口未按要求处置隔离扣分。其他处不符合要求扣分。治疗室换药室分区合理清洁整齐，每天进行空气消毒无菌物品及非无菌物品分区存放标识清楚无菌包干燥外观清洁，标识清楚，分类放置，超过周重新灭菌。无菌纱布棉球棉签无菌敷料罐等经打开在小时内使用，在容器或包装外注明开启时间......”。

8、“.....消毒液棉球现用现泡。诊疗所用的医疗器械物品必须人用灭菌。耐高温高压的器械物品必须进行高压灭菌，不可进行戊二醛浸泡灭菌。药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过小时无菌药液开启小时内使用，注明开启时间整瓶酒精碘酒碘伏等消毒剂经打开在天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。做治疗时用的酒精碘酒碘伏瓶应密闭保存每日更换。所有盛装消毒液或无菌物品的容器每周灭菌次。进入治疗室必须穿工作服戴工作帽和口罩，所有操作前必须洗手戴口罩。治疗车物品应摆放有序上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车换药车应配有快速手消毒剂。换药操作应按清洁伤口感染伤口隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽气性坏疽破伤风等应就地处置，严格隔离，处置后进行严格终末消毒。次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统购入，科室不得自行购入消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染分实地查看，查看记录......”。

9、“.....记录规范紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录治疗室治疗车查房车配速干手消毒剂，执行人针管洗手查房换药病人洗手双手无可见污染时可用速干手消毒剂连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管湿化槽等每周更换消毒次呼吸机螺纹管湿化槽无创面罩止血带体温计氧气湿化瓶吸引瓶等用后消毒存放符合要求氧气湿化瓶吸氧管人用，长期使用每周更换次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩鼻导管清洁雾化器螺纹管人用消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置冰箱清洁定时除霜，无过期污染物品，不得存放个人物品晨晚间护理湿式扫床，严格执行床套桌巾病人被服清洁无污迹定期更换消毒。按要求进行床单元终末消毒处理不在病房走廊清点污被服拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用......”。