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格式:PPT 上传:2022-06-24 23:00:57

《TOP31【医学PPT课件】病历书写规范培训 中大医院质量控制中心ppt.ppt文档免费在线阅读》修改意见稿

1、以下这些语句存在若干问题,包括语法错误、标点使用不当、语句不通畅及信息不完整——“.....确诊腰椎转移癌月腰突症术后二年,左下肢痛三月年前发现心脏杂音,个月来心悸气短现病史主要内容起病情况急缓严重程度病因与诱因主要症状特点部位性质程度免用数天数月余等急性起病短时间入院,主诉时限以小时计算主诉有数个症状时,按时间顺序分别列出特殊情况下可用诊断体征代替主诉主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血小时余录,不少于每日次怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状持续时间简明精炼个字主诉可导致第诊断,有意向性主诉注意事项主诉般用症状学名词,避免使用诊断名词描述时间要尽量明确......”

2、以下这些语句存在多处问题,具体涉及到语法误用、标点符号运用不当、句子表达不流畅以及信息表述不全面——“.....医疗机构归档保存非患者本人签署同意书时......”

3、以下这些语句在语言表达上出现了多方面的问题,包括语法错误、标点符号使用不规范、句子结构不够流畅,以及内容阐述不够详尽和全面——“.....并保留委托人及被委托人管理主要内容时间地点主持人参见人员姓名职称病史摘要发言记录发言记录顺序管床医生主治医生副主任医师主任医生知情同意书适用范围特殊检查治疗及操作手术实验性临床治疗医“抢救记录”主要内容危重病名称主要病情抢救起始时间抢救措施结果参加人员姓名和职称,时间记录到时分钟术前讨论甲乙类三四级及特殊手术需写术前讨论,急诊手术除外参阅江苏省手术分级阶段小结住院超过个月交接班记录住院医生更换时转出入记录专页记录抢救记录抢救措施结果参加人员和职称疑难病例讨论记录术前讨论死亡病例讨论抢救记录不另立专页,标明月经史别混淆男女体格班病情变化......”

4、以下这些语句该文档存在较明显的语言表达瑕疵,包括语法错误、标点符号使用不规范,句子结构不够顺畅,以及信息传达不充分,需要综合性的修订与完善——“.....应包括在现病史中存在两个以上不相关的疾病时,可分段或综合记录主诉现病史常见问题主诉不能导致第诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发时好时坏伴随症状与鉴别有关的阴性资料诊治经过与疗效所述疾病及药物名称加引号般状况现病史的注意事项现病史与主诉相关相符,时间应保持致描述确切恰当,不照搬患者的言词有鉴别诊断资术后二年,左下肢痛三月年前发现心脏杂音,个月来心悸气短现病史主要内容起病情况急缓严重程度病因与诱因主要症状特点部位性质程度持续时间缓解或加剧的因素病情发展和演变好转恶化时术后二年,左下肢痛三月年前发现心脏杂音......”

5、以下这些语句存在多种问题,包括语法错误、不规范的标点符号使用、句子结构不够清晰流畅,以及信息传达不够完整详尽——“.....时间应保持致描述确切恰当,不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病,应包括在现病史中存在两个以上不相关的疾病时,可分段或综合记录主诉现病史常见问题主诉不能导致第诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录既往史个人史家族史按要求逐书写不漏项特别注意过敏史手术外伤输血史系统回顾既往诊断的疾病要描写清楚个人史婚育史月经史别混淆男女体格班病情变化......”

6、以下这些语句存在多方面的问题亟需改进,具体而言:标点符号运用不当,句子结构条理性不足导致流畅度欠佳,存在语法误用情况,且在内容表述上缺乏完整性。——“.....标明“抢救记录”主要内容危重病名称主要病情抢救起始时间抢救措施结果参加人员姓名和职称,时间记录到时分钟术前讨论甲乙类三四级及特殊手术需写术前讨论,急诊手术除外参阅江苏省手术分级管理主要内容时间地点主持人参见人员姓名职称病史摘要发言记录发言记录顺序管床医生主治医生副主任医师主任医生知情同意书适用范围特殊检查治疗及操作手术实验性临床治疗医疗美容的患者输血及血制品包括全血成份输血白蛋白须签署输血同意书同意书须经患者或其委托人监护人与医生签字,医疗机构归档保存非患者本人签署同意书时,应签署授权委托书......”

7、以下这些语句存在标点错误、句法不清、语法失误和内容缺失等问题,需改进——“.....不少于每日次怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状持续时间简明精炼个字主诉可导致第诊断......”

8、以下文段存在较多缺陷,具体而言:语法误用情况较多,标点符号使用不规范,影响文本断句理解;句子结构与表达缺乏流畅性,阅读体验受影响——“.....避免使用诊断名词描述时间要尽量明确,避免用数天数月余等急性起病短时间入院,主诉时限以小时计算主诉有数个症状时,按时间顺序分别列出特殊情况下可用诊断体征代替主诉主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血小时余左侧周围性面瘫三天腰痛四个月,确诊腰椎转移癌月腰突症术后二年,左下肢痛三月年前发现心脏杂音,个月来心悸气短现病史主要内容起病情况急缓严重程度病因与诱因主要症状特点部位性质程度持续时间缓解或加剧的因素病情发展和演变好转恶化时好时坏伴随症状与鉴别有关的阴性资料诊治经过与疗效所述疾病及药物名称加引号般状况现病史的注意事项现病史与主诉相关相符,时间应保持致描述确切恰当,不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病,应包括在现病史中存在两个以上不相关的疾病时......”

9、以下这些语句存在多方面瑕疵,具体表现在:语法结构错误频现,标点符号运用失当,句子表达欠流畅,以及信息阐述不够周全,影响了整体的可读性和准确性——“.....时间应保持致描述确切恰当,不照搬患者的言词有鉴别诊断资展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录既往史个人史家族史按要求逐书写不漏项特别注意过敏史手术外伤输血史系统回顾既往诊断的疾病要描写清楚个人史婚育史阶段小结住院超过个月交接班记录住院医生更换时转出入记录专页记录抢救记录抢救措施结果参加人员和职称疑难病例讨论记录术前讨论死亡病例讨论抢救记录不另立专页......”

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