1、“..... 菌药物使用情况汇总及分析 第季度医院感染病例登记 第季度医院感染因素分析及控制对策 第季度监测结果汇总登记表 第季医院感染存在的问题及整改情况记录 第二季度同上 第 医院感染及传染病质控管理考核标准 医院感染管理年度工作计划 第季度 医院感染培训记录 医院感染监控自查记录 第季度抗菌药物使用情况调查登记 第季度抗 目录 医院感染管理体系和框架图 本科管理小组成员名单及分工 院感管理小组工作职责 院感监控医师职责 院感监控护士职责 目录 医院感染管理体系和框架图 本科管理小组成员名单及分工 院感管理小组工作职责 院感监控医师职责 院感监控护士职责 医院......”。

2、“.....控制院内感染发生，特成立院内感 染质量控制管理办公室。 各科室设立医院感染管理小组......”。

3、“..... 根据医院感染管理办公室管辖范围不同，分成抗菌药物管理组医院感 染病例监测组消毒灭菌管理组医疗废物管理组微生物监测组医 院建筑设计方案审查组等。 院内感染质控办公室成员 组长张绍兵 副组长马永会张昌明 组员马永甫张昌明路明雷李德明 常玉敏叶耀霞周清华 各科室质控小组成员 内科张金丽马永甫 外科沈彩霞路明雷 综合科李鹏娥袁鑫 产房王彬 手术室刘娥 供应室刘娥 门诊马永科王静陈杰 冷集 消 毒 隔 离 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染 分 实地查看，查看记录......”。

4、“..... 记录规范紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 治疗室治疗车查房车配速干手消毒剂，执行人针管 洗手 查房换药病人洗手双手无可见污染时可用速干手消毒 剂 连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管 湿化槽等每周更换消毒次 呼吸机螺纹管湿化槽无创面罩止血带体温计氧气湿 化瓶吸引瓶等用后消毒存放符合要求 氧气湿化瓶吸氧管人用，长期使用每周更换次，湿化 用无菌蒸馏水每日更换，面罩鼻导管清洁 雾化器螺纹管人用消毒，用前加药液......”。

5、“.....无过期污染物品，不得存放个人物品 晨晚间护理湿式扫床，严格执行床套桌巾病人被 服清洁无污迹定期更换消毒。 按要求进行床单元终末消毒处理不在病房走廊清点污被服 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干 备用，容器清洁 标 准 防 护 工作人员了解标准防护的主要内容 分 实地查看，提问， 项不合要求扣 分。提问回答不全 每项 酌情分。 抽查人洗手， 步不合要求扣 分 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法 规范使用利器盒......”。

6、“.....严格掌握联合用药和预 防用药的指征 分 查看病例，项不 合要求扣分。 提问回答不全酌情 分 围手术期用药正确，预防用药术前小时，术后小时， 特殊情况不超过小时。 感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 发热原因不明无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物已明 确病毒感染者般不用抗菌药物 医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识 感 染 病 例 管 理 建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿，专人监 控医师负责......”。

7、“.....院感率。 分 漏报例扣 分，漏报率 扣分。迟 报例扣分。 传染病归口收 治，未及时转诊 每例扣分 死亡病例漏报 例扣分。 其他例不符要 求扣分。 散发医院感染病例填卡小时内报院感办，爆发病例 及时报告，病案首页相关项目填写齐全规范。 医院感染病例漏报率 医院感染病原学检测送检率 类切口手术部位感染率。 抗菌药物使用率力争 按要求及时准确上报传染病报告卡，漏报率为。 消 毒 效 果 监 测 各项监测达标 分 查看报告记录， 每项占分，项 次超标扣分， 反馈检测仍超标 扣分，紫外线灯 管监测少次扣 分......”。

8、“.....强度 为合格 无菌物品监测，消毒效果监测报告整洁齐全 医 疗 废 物 医护人员知晓医疗废物管理制度，掌握正确处理方法 医疗废物分类放置，标识清楚垃圾袋利器盒使用 规范，专物专用 分 查看记录，实地查 看，项不合 要求扣分 不合要求扣分 传染性废物双层垃圾袋，并注明传染性字样 包装称重封口标识贴交接存放运送等环 节规范 登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交，登 记齐全保存三年。 每月与暂存处重量误差如每月总重量 时，其误差率应 各垃圾桶加盖清洁......”。

9、“..... 生活垃圾不得混入医疗废物 院感质控记录手册填写说明 为了全面落实卫生部医院感染管理办法和我院医院感染管理实施细 则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提 高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派 有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时 如实认真记录和填写。 本手册每年册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 科室发生院内感染病例及时确诊后，填写医院感染病例报告卡，于 小时以内上报院感科感染病例转归后填写医院感染病例个案调查 表，上报院感科......”。