1、“.....合理配置使用甲乙类大型医疗设备。合理配备中医诊疗设备。保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。九中医药文化建设医院精神医院宗旨医院理念质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。建筑风格内部装潢诊疗环境形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地设备等资源。十院务公开管理建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。院务公开内容符合规定，公开形式便利快捷有效。二医疗质量管理与持续改进医疗质量管理组织建立院科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理......”。

2、“.....严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理及医学伦理药事管理医院感染管理病案管理输血管理和护理质量管理等委员会组，定期研究医疗质量管理等相关问题。二全程医疗质量管理与持续改进制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。定期进行全员医疗质量和安全教育，强化基础理论基本知识基本技能培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度中医病例讨论制度会诊制度包括外出会诊危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。加强对中医辨证论治水平理法方药应用水平的检查分析评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。加强医疗质量关键环节重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报......”。

3、“.....符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入分级管理监督评价和档案管理制度。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全质量疗效费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。科研项目的医疗技术符合法律法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。不应用未经批准或已经淘汰的技术。四重点专科质量管理与持续改进制定并实施专科建设发展规划工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定，主要研究课题与重点病种相结合。制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期对实施情况进行分析总结及评估，不断优化诊疗方案......”。

4、“.....具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，中医治疗率达到有关要求。医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。学术科带头人及人才梯队满足专科中医内涵建设需要。五门诊工作质量管理与持续改进门诊布局合理，方便患者就医。有分诊导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊专科门诊专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。六急诊质量管理与持续改进急诊科设置，布局合理，满足急诊工作需要。急诊专业设置合理，能够提供中医中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训......”。

5、“.....不断提高急危重症患者抢救成功率。急诊设备设施完备，急救设备药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练正确使用各种抢救设备，熟练掌握中西医急诊知识和技能。加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时安全便捷有效，提高急诊分诊能力，建立急诊绿色通道，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过小时。七病房质量管理与持续改进制定并实施常见病及特色病种中医中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析总结及评估，对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析总结和评估，并制定改进措施，不断优化诊疗方案。实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划，并进行定期及实时评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划。落实三级医师负责制，健全住院患者诊疗过程中的业务管理制度，加强医疗管理。规范治疗，合理用药......”。

6、“.....有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求。开展重点病种质量监控管理。实行手术资格准入分级管理制度和重大手术报告审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。加强围手术期质量控制，重点是术前讨论手术适应症风险评估术前查对操作规范术后观察及并发症的预防与处理医患沟通制度的落实。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。八重症监护质量管理与持续改进重症监护病房布局合理，人员设备设施配备与其功能任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。建立健全重症监护病房质量管理制度，提高危重患者抢救成功率。严格执行患者入出重症监护病房标准......”。

7、“.....严格执行门诊患者预检分诊制度。严格执行传染病防治法及相关法律法规规章和规范，建立健全规章制度。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。根据国家有关的法律法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立完善的医院感染管理组织体系。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。医院的建筑布局设施和工作流程符合医院感染控制要求。落实医院感染的病例监测消毒灭菌监测必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科口腔科手术室重症监护室新生儿病房产房内窥镜室血液透析室导管室临床检验部门和消毒供应室等。住院出院死亡病人的床单位处置符合医院感染管理的要求。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎血管内导管所致血行感染留置导尿管所致尿路感染手术部位感染透析相关感染等。医务人员严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度手卫生规范职业暴露防护制度......”。

8、“.....按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗消毒或者灭菌，并进行效果监测。开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。定期对工作人员进行传染病防治医院感染控制相关知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。十医技科室的质量管理与持续改进贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例医疗机构临床实验室管理办法放射性同位素与放射装置安全防护条例放射诊疗管理规定等相关法律法规和规章，制定并严格执行质量管理制度技术操作规范工作制度和各类人员的岗位职责。临床医学检验病理医学影像等医技部门提供的专业服务能满足医院的需要，提供小时急诊服务项目能满足临床需要。检验检查报告及时准确规范，有审核制度。临床检验实验室集中设置，统管理，资源共享。实验室管理统标准，统质控，保证质量，同医院不得重复开展相同的检测项目。临床实验室按照规定开展室内质控参加室间质评，不得使用经检定不合格的设备与试剂。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告......”。

9、“.....病理切片蜡块保存符合规定。放射诊疗科室的环境设备设施符合环境保护及生物安全防护要求。患者医师与护理人员对医技部门服务满意。十药事质量管理与持续改进贯彻落实中华人民共和国药品管理法医疗机构药事管理暂行规定抗菌药物临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则和处方管理办法医院中药饮片管理办法试行等有关法律法规和规范。制定落实药事质量管理规范考核办法并持续改进。药学部门布局设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全及时有效的包含中药饮片中成药西药的药学服务。药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选处方审核以及参与查房会诊等。药学专业技术人员负责合理用药的监督指导评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误滥用药物的监测，指导医师开展药物不良反应监测和报告，为患者提供合理用药的咨询服务......”。