1、“.....或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下级医师替代完成若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代，科主任安排线或二线听班人员替代如有必要，可报医务科予以协调解决。二夜班及节假日值班如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系线听班人员接替，并报告科主任如有必要可报告医院总值班予以协调解决。新生儿科请示报告制度为了使医院各方面情况迅速汇总给院领导，以便及时掌握情况，使问题得到处理，加强组织管理和信息反馈，凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告科室门诊病区内所发生的重大事项，当班工作人员应及时向当班上级医师汇报，上级医师负责上报科主任，必要时值班医师可直接报科主任如遇疾病流行必须动员全科全院力量抢救的病员时，值班医师必须及时向上级医师及科主任汇报，科主任及时向医务科及主管院长报告科室新疗法新技术首次临床应用时负责医师应将上述工作的准备情况及可能的应急处理方案向科主任报告......”。

2、“.....由医务部转报主管院长批准急诊检查而患儿住院费用不足应及时向科主任汇报，再由科主任向医务部主任报告，必要时报告院领导发生医疗护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，逐级报告科主任护士长并应及时向主管部门报告，并逐级向主管院长报告重大经济开支报批时应向主管财务院领导报告增补修改医院的规章制度技术操作常规时或科室新制定制度时须报院办公室或医务部批准工作人员因公出差院外会诊参加会诊接受院外任务参加院外进修学习接受来院进修人员等，应向医院主管部门负责人报告。科室主任部长须报院领导非工作时间内的紧急行政医疗等事务均应向院总值班报告。重大问题及时转报院领导科主任护士长应就重要问题及时向主管院长和主管职能部门报告。新生儿外出检查管理制度根据新生儿外出检查医嘱，责任护士联系患儿家属及相关科室，并告知检查内容。责任护士在外出检查前，须详细检查申请单及新生儿的腕带，核对床号姓名性别及检查项目。做好检查前的相关准备，包括新生儿皮肤清洁衣被整洁。检查项目需婴儿安静配合者，应喂好奶......”。

3、“.....责任护士询问家属，核对产妇床号姓名，确认无误后陪同家属推婴儿车或环抱婴儿，起前往相关科室检查。婴儿原则上床边检查，必要时由医生或护士携带氧气同前往，完成检查立即返回病房。婴儿回病房后责任护士再次核对腕带，并检查全身，妥善安臵病儿。新生儿安全护理管理制度严格做好新生儿身份核查及识别工作，遵守新生儿腕带安全管理规定，新生儿入院转院及出院按护理操作常规进行。为新生儿进行各项护理操作必须向家长履行告知义务。请家长填写知情同意书并签名。定期病区护理人员进行护理安全知识培训，强化安全意识，定期对家长进行安全宣教工作。及时使用警示标示，如地面防滑，室内禁止吸烟，正确使用门禁卡。有明确早产儿吸氧的规范，严格设臵经皮氧饱和度报警在，氧浓度调节梯度按，递增或递减。防止用氧不当引起的早产儿视网膜病变的发生。定期对科室仪器设备等进行安全检查，发现隐患及时上报，督促维修并做好记录。有护理危险因素的防范预案及处理流程，如坠床烫伤导管脱落等。并熟练掌握。新生儿身份查对制度新生儿出生时......”。

4、“.....告知母亲新生儿的性别，并让母亲确认，新生儿腕带上床号住院号与母亲的姓名应和母亲的腕带核对，并让产妇过目确认，然后给新生儿双手系上腕带，同时采集母亲右手拇指印和婴儿右脚印保存在病历中存档，肌肤接触后穿衣服，挂上胸牌。上述操作，双人核对并签名。新生儿在院期间必须佩带腕带双手胸牌等身份识别牌。腕带上有母亲姓名住院号码等信息，胸牌标识有母亲姓名住院号码婴儿性别体重出生时间等信息。旦发现腕带或胸牌等身份标识不清或遗失脱落，应及时补齐，新补标识须与母亲的手腕带核对，经护理人员双人核对后方可系上。分娩室婴儿转母婴同室或转新生儿科时，双方护理人员应再次核对病历，腕带胸牌等标识内容，认真交接，并在产房母婴交接单上双签名。住院期间在晨间护理沐浴抚触治疗检查前后，均应认真核对新生儿腕带，以确认身份，杜绝差错事故的发生。出或指派专人登记发生差错事故的经过原因及后果，务必做到及时准确，并及时组织讨论总结。凡发生医疗差错事故或可能是医疗差错事故的事件，当事人应立即向科室主任报告......”。

5、“.....发生严重差错或事故后，应立即组织抢救，并报告医务部院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。差错事故发生后，如不及时汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。医务科护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改伪造隐藏销毁丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。情况检查清楚后，由院科向家属单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性措施。科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免医疗差错事故的发生。医患沟通制度随着社会文明进步，构建和谐有友好的医患关系已成为彰示现代医院管理和提升医院服务质量必须的重要举措。它不仅能够融洽医患关系，消除患者疑惧心理与听取意见，改进工作，更是防范医患纠纷的重要方法。为此，特制定制度如下医护人员必须耐心仔细地听取病员及家属的病情反映，并清楚掌握病员病情的切相关因素......”。

6、“.....医务人员必须主动告知病员病情预后和可能发生的合并症以及重要治疗措施含药物等的利弊关系。医务人员必须尊重病员的知情同意等就医权利并履行相应的文书手续。主治医师必须掌握本组本科及本病区病员详细情况并督导或实施与病员的每日沟通。科室值班人员要清楚掌握全科病员基本情况，随时正确处臵特殊情况，必要时及时请示上级医师。科主任必须随时清楚掌握全科危重复杂病员情况，亲自与危重复杂病员或家属充分沟通。医务人员在与患者沟通时要充分了解病员的心理承受能力和文化经济及民俗背景。医务人员在与患者积极沟通时应注意遵纪守法，严格执行医德规范。医务人员必须努力学习，拓宽自己的心理学人际关系学等理论知识范围，在实践中提高医患沟通能力与水平。医疗质量管理制度科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入我科的各项工作中。科室按照医院统要求，建立健全质量保证体系，即建立院科二级质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。院科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案......”。

7、“.....进行效果评价及信息反馈等。科室质量管理小组要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。质量的检查结果与评优奖惩及职称评聘相结合，并纳入我科评审。质量管理督办制度科室主任护士长和质量控制人员负责科室的质量管理的督导查办工作。每周次对科室内的不同检查内容进行医疗质量控制情况进行检查，对存在的问题以口头和书面形式通报具体责任人。通报须明确存在何种问题整改要求完成时限和复查时间等。对医院形成的会议决议或其它决定的落实情况，在科室进行传达后，明确安排督导检查时间，并提出整改措施和要求。督导复查中对存在问题的具体人员，视整改情况工作态度等给予结果评价。对存在严重问题且整改不到位，或不进行整改的给予责任人科内批评或定的经济处罚。对与其它科室的工作配合或服务中发生的医疗质量问题，科室按照制度进行督查，根据整改结果给予相应处理......”。

8、“.....新生儿科消毒隔离制度室内布局室内布局合理，院内院外新生儿分室收治院外新生儿根据病种相对隔离，放于婴儿床上的新生儿，床与床之间应有适度间距感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定诊疗用品专用，医务人员接触患儿前后应严格执行手卫生，同时应根据标准预防的原则使用隔离防护用品，落实相关的消毒隔离措施。二空气室内温度保持在，湿度保持在，每天上下午开窗通风各次，每次分钟。监护室内按规定使用紫外线动态空气消毒仪，每天检查消毒仪的使用状况，定期对消毒仪进行清洁维护并进行效果评价。治疗室配奶间每天次进行紫外线空气消毒，每次分钟。中央空调的进出风口应定时清洗消毒，以避免空气污染。三环境和物品表面墙面和门窗应保持清洁干燥，无污迹霉斑。地面每天次用清水擦拭，污染时随时擦拭。医疗器械包括呼吸机监护仪输液泵微量注射泵听诊器血压计等，应保持清洁无污染，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮操作面板，每天次用酒精擦拭消毒......”。

9、“.....如有污染及时清洁，患儿因出院转科院死亡等离开以后，应及时对床单元使用含氯消毒剂擦拭消毒，使用含氯消毒剂擦拭消毒半小时后用清水擦拭干净。新生儿使用的毛巾衣物等，用换，清洗干燥以后压力蒸汽灭菌备用床上用品，如枕套床单被套等，每周更换次，污染时随时更换。其他用品及物体表面，包括治疗台治疗车操作台面等，每天清洁擦拭次，有污染及时清洁，电话机电脑键盘鼠标等，定时使用酒精擦拭消毒。清洁用具，包括拖把抹布等，必须分区使用，拖把应区分院内监护室院外监护室治疗室配奶间办公室卫生间等，并有明显标记。有隔离病人时隔离室内的清洁用具应固定专用，当没有明显污染时，使用清水擦洗即可当有血液或体液污染时，应使用含氯消毒剂擦拭消毒当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用含氯消毒剂擦拭，每天至少次。每月组织科室人员彻底卫生清洁次。四人员管理医务人员须穿室内专用的清洁工作服，有明显污染时应及时更换室内工作人员要有严格的手卫生意识，包括医生护士工勤人员和进修实习人员，应根据洗手和手消毒的指征严格执行手卫生制度......”。