1、“.....包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布臵等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的些问题，也是导致这起事故发生的原因该事故机组自月日以来，运行直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为度，月日至月日，再热器壁温多在度和度之间，锅炉负荷已从兆瓦减至兆瓦，再减至兆瓦，到月日减至兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江省电管局调度请示......”。

2、“.....而且还要求将锅炉负荷再提高些，要求锅炉坚持运行到月日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。因此，该起事故原因的认定结论为制造厂锅炉炉膛设计布臵不完善及运行指挥失当是起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。事故总结制造厂应采取措施，解决投产以来直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。锅炉设计中吹灰器布臵密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全......”。

3、“.....如尾部烟温烟压测点过热器减温器进出口汽温测点辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。制造厂应对不符合安全要求的厂房结构安全设施通道门走平台和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加强对入厂煤火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验。临河电厂机组运行中切换送风机油站滤网，因滤网另侧在投运时未充油，所以切换时，润滑油压瞬时降低......”。

4、“.....送风机跳闸后联跳同侧引风机，动作，自动减负荷，切磨，但逻辑中引风机静叶设臵，跳闸的引风机静叶自动开大，引风机静叶关小，使炉膛负压变正超过，锅炉动作灭火。包二炉锅炉运行中，送风机动叶调节传动小拉杆断，使送风机偏离正常运行工况，电流上升，但风量下降，因送风投自动，所以送风机动叶自动全开送风机动叶调节已不起作用，送风机电流过负荷保护动作跳闸，送风机跳闸后送风机电流突增，送风机过负荷跳闸，锅炉动作。包二炉引风机运行中电机轴承温度升高至后，通过降负荷处理下降至左右维持运行，并通知检修检查处理，但检修未采取措施，小时后，此点轴承温度开始小幅波动，后突升至时引风机跳闸，隔离风机解体检查发现电机轴承烧毁。包二老厂炉小修后做转机静态事故按钮试验，炉正常运行，米巡检员在接班长捅炉送风机事故按钮令后，误走到炉将炉两台送风机事故按钮按下，导致炉动作灭火。包二机试运中，因循环水塔水位高......”。

5、“.....冷却水中断，使运行的给水泵工作油温度升高到，给水泵跳闸，给水泵联动成功分钟后也因工作油温度高跳，导致锅炉断水干锅，动作灭火，中断。达电机运行中，锅炉空预器犯卡，液力耦合器保护动作喷油，空出口烟温升高，派人就地检查，回来汇报说空预器喷油了，主控停止空预器后导致锅炉失去两台空预器灭火。包二炉省煤器吹灰器进汽门犯卡关不严，联系检修处理，检修说处理不了，运行也未采取隔离措施，天后省煤器管被吹灰蒸汽吹爆，锅炉不能维持汽包水位，紧急停炉，构成类障碍起。包二机组给水泵运行中电机定子接地，在倒停设备接故障接地设备过程中，给水泵跳闸，给水泵联动成功，但因给水泵备用时勺管开度过小，加强对减温水焊缝内壁冲刷外表腐蚀现象的金属检查发现问题及时更换。定期对受热面管子寿命评估，以确定是否要大面积更换......”。

6、“.....海电炉事故放水误动的分析事故经过月日时分炉做定期工作事故放水电动门传动试验。机负荷，在操作开次门时，二次门联动，且二次门状态变‚黄色‛，事故放水管过水，迅速就地关闭二次门，画面关闭电动次门。炉侧水位最低瞬间至，其他参数均正常。电气检查二次门电源均正常，时分热工检查逻辑为次门有指令动作，二次门无动作指令，其他未见异常。日时应安监要求，炉做事故放水电动门传动试验，正常，原因待查。事故原因分析在做事故放水门传动试验过程中，值班员没有做好充分的事故预想，没有派人就地检查事故放水门的动作情况，以至于在操作开启次门的过程中二次门联动开启没有及时发现，造成汽包水位低，是此事件的主要原因。事故总结各班组认真组织分析此次事件，并能从吸取教训，举反三，严禁在定期工作中出现类似不安全事件。以后做类似定期工作如冷却风机切换油泵切换电动门传动试验等必须派人到就地检查......”。

7、“.....方可进行试验，同时做好相关的事故预想。山西榆社电厂炉汽包水位低类障碍事件事故前运行方式机负荷，主汽压力，主汽温度，再热蒸汽压力，再热蒸汽温度，真空，炉膛负压，水位，引风机送风机次风机运行，给水泵运行，制粉系统运行，汽包水位自动，机组协调控制，汽机开度，开度，开度，开度，单阀控制。事故经过月日时分机负荷突然由降至，高调门由开至，画面上全在开启位，在调整过程中，炉汽包水位低造成锅炉，机跳闸，发电机与系统解列。汽机跳闸后，就地查全关，而画面上显示全开，判断为阀在运行中关闭造成负荷突降，查追忆在负荷突降前曾有关阀指令发出。后经热工检查发现的卡阀位卡故障，月日时分更换备用卡并经重新标定恢复正常。后就地检查发现机中压主汽门蒸汽引导阀接口漏油。经处理机中压主汽门蒸汽引导阀漏油，月日时分炉点火，时分定速，时分发电机并网。时分，机负荷至时，给水泵运行中掉闸，首出记忆为‚给水泵入口压力低‛......”。

8、“.....秒后掉闸，首出记忆为‚给水泵入口压力低‛，汽包水位低，动作，汽机发电机联跳。时炉点火，时分发电机并网。时分机负荷至，主汽温度突降到汽机不允许值，汽机手动打闸，发电机联跳，炉灭火。时分炉点火，时分发电机并网。爆破管道停止冒汽，之后到零米找人，发现第二司炉在地面躺着了，赶紧送往医院治疗，鉴定二度烫伤，烫伤面积，经医院全力抢救无效，于月日时分，因呼吸衰竭死亡。事故后，在现场复查阀门位臵，发现炉后角定排次门开了圈。事故原因分析经初步分析，副司炉在去底部排污时，本应将炉前角和炉后角的定排二次门打开，而将与之相连的炉前角和炉后角的上放水门当作定排二次门打开，由于部分电动小阀不严漏汽，使炉侧高压汽水介质流至低压管路，造成上放水系统管道爆破，大量高压蒸汽喷出，将正在此处的副司炉冲打到零米地面烫伤，抢救无效死亡。运行人员对系统对设备不熟，排污时又不认真核对阀门名称，开错阀门......”。

9、“.....加大监察整改力度，保证生产设备与现场环境的安全。应经常进行各种形式的安全思想教育，提高职工的安全防护意识，掌握安全防护方法。应定期对主要生产人员进行安全规程制度的考试，明确安全职责，强化安全意识。应定期对全体员工进行紧急救护法的培训，尤其是使全体员工熟练掌握触电急救方法。加强各项工作的安全管理，加大监察整改力度，保证生产设备与现场环境的安全。各疏水管道中，节流阀后的管材应与阀前样，防止阀门开启后造成阀门后管道超压。海电炉灭火满水减水分析事故经过年月日分，炉负荷，空预器吸风机送风机次风机。磨组运行，参数正常。磨组断煤秒后磨组火检突然全部消失，灭火保护发‚丧失全部火焰‛信号，炉灭火，立即联系快降负荷，机恻负荷最低降至十三万，司炉检查灭火保护动作正常。满足吹扫条件开始吹扫，此时因降负荷给水补水量较大，后期水位反弹，快速升至吹扫中断，恢复水位正常继续吹扫，炉侧乙再热气温度，机侧度......”。