1、“..... 在世纪初期，个著名的英国法学家发现 每起事故都是组织故障的表现 到了世纪，这个观点仍是正确的。安全管理系统提供了组织进行积极变 革的方法。但是，这需要公司全体人员的加入以推动其有效运行。 第章背景 航空安全历史 变革是孪生兄弟的母亲进步与烦恼......”。

2、“.....在这个时期，安全管理是阶段性的， 从飞行中得到经验在反馈到飞行中。当飞行器因出现事故而毁掉时制造商将 识别飞行器的缺陷，并努力进行改进以防止事故的再次发生。当时航空公司很少， 所以安全发展很快。对航空器引擎结构和整个系统都进行了重大的改进。在设 计和试航方面的预防措施取得了很大的进展以应对因机械而引发的事故......”。

3、“.....从这时开始安全人员开始将重点 放在人机交互上。随着大量严重事故的发生，人们开发了许多诸如机组资源管 理飞行员决策训练等项目。同时也注重了飞行甲板上机组人员之间和地面工作 人员之间的相互作用。人为因素阶段的产生是由于当时的事故是由于人为因 素产生的。 组织阶段 组织阶段开始于世纪年代后期......”。

4、“.....随着事故的持续发生，尽管人们都注意是个人的原因，但 是安全专家和事故调查部门挖掘更深层次的事故原因。事故调查人员开始寻找造 成事故潜在性的那些潜在的因素。 组织的两个模识别飞行器的缺陷，并努力进行改进以防止事故的再次发生。当时航空公司很少， 所以安全发展很快。对航空器引擎结构和整个系统都进行了重大的改进......”。

5、“.....人为因素阶段的产生是由于当时的事故是由于人为因 素产生的。 组织阶段 组织阶段开始于世纪年代后期，人们将注意力投向了组织和管理模型和安全推论对于安全变得十分重要。这两个模型是 教授的组织类型分类和他们各自的特点， 教授的组织失效模型......”。

6、“.....模型非常有效，因为它很好的传达给公司管理人员 和员工。 的组织观点 东密歇根州州立大学教授确定了组织的三种基本类型。这三种 类型的组织涵盖组织不适合进行工作。 在病态组织中，信息是封闭的或受约束的并且是用于晋升或惩罚。知识就 是力量大概就来自于病态组织。这种类型的组织很难进行具有积极意义的变革， 因为组织倾向于谴责建议者和扼杀行的组织......”。

7、“.....变革是从上到下的，组织是僵硬的。大多数管理当局都是官僚 型组织源它们的本性。官僚型组织也不全都是坏的，尽管他们在个稳定的 环境中运行。然么在 官僚型组织内进行变革十分困难。 成长型组织 成长型组织是种健康的组织。它运行灵活，信息自由高效的流动。组织 的重点不在于过程，而在于进步和组织对问题的妥善回应......”。

8、“..... 事故起因的里森模型 教授的工作可以总结为事故原因的瑞士奶酪模型。 图的事故致因模型 教授识别出五个产品的要素或者是各种要素的组成高效的流动。组织 的重点不在于过程，而在于进步和组织对问题的妥善回应。组织积极的寻求信息 并共同承担职责，积极的变革来自于组织的所有阶层。对产品进行持续的评价......”。

9、“..... 随着本文的进步深入和对概念的介绍，你将发现我们的目标是将公司 变成个成长型的组织。 事故起因的里森模型 教授的工作可以总结为事故原因的瑞士奶酪模型。 图的事故致因模型 教授识别出五个产品的要素或者是各种要素的组成部分。 第个是决策者系统的建筑师高级管理者 第二个是航线管理者解释和实施决策者策略的专家......”。