1、“.....为了能保证有安全的工作条件和设备的安全运行，防止发生事故，发电厂各分场以及有关的施工基建单位必须严格执行工作票制度‛的要求。对同项检修工作两次无票进行工作，可见‚两票三制‛的管理流于形式。缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确，责任未落实。缺陷管理粗放，缺陷分析缺陷处理缺陷验收工作流于形式。技术管理存在盲点，消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足够的认识。事故发生时，逆功率保护装臵拒动。虽然成套逆功率保护逆功率保护由于原理性缺陷，从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装臵不能正确动作，有关专业技术人员和领导都十分清楚，但对于保护拒动后不能及时解列机组所产生的危害，没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员。以至于在低油压保护动作后，因逆功率保护拒动，扩大了事故。人员责任心差，习惯性违章操作。检修人员侥幸心理，凭经验工作......”。

2、“.....应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操作，操作中严密监视润滑油压的变化，严防切换操作过程中断油‛的要求。运行人员现场把关不严，对无票工作不仅未提出质疑，加以制止，反而给予默认，无形中怂恿了检修无票工作。设备特性不熟，无危险点分析预控措施。在工作开始前，检修维护人员只是将切换阀的图纸找出来看了看，没有进行细致地研究和分析，无作业指导书，更没有制定针对性的危险点预控措施，致使异常扩大，轴瓦烧损。运行规程修改不及时。机组运行后，集控运行规程还没有颁布，运行人员仍使用原专业规程。且汽机专业与电气专业规程的些相关部分互相冲突，致使事故处理时，专业之间缺乏致性，拖延了事故处理的时间。培训工作缺乏针对性有效性。运行人员对机组‚低油压保护‛的原理不熟悉，在低油压保护动作，汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下......”。

3、“.....未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。防范措施加强管理，提高人员责任心。对设备管理‚两票三制‛管理技术管理现场管理要重心下沉关口前移，针对现场存在的安全隐患，及时予以消除或者制定相应的防范措施，真正做到防微杜渐。实施‚级对级管理，级对级负责‛的管理，使安全生产责任制真正落实到位。严格执行‚两票三制‛，杜绝习惯性违章。严格按照运行规程和防止电力生产重大事故的二十五项重点要求规定工作。消除自以为是，侥幸心理，怕麻烦，图省事的习惯性违章行为。开展反习惯性违章活动，规范作业指导书和危险点分析卡，使安全生产在控可控。加强培训工作，注重培训工作的针对性有效性。开展现场考问事故预想反事故演习等多种形式的培训活动，使检修人员熟悉设备构造原理特性，运行人员熟悉设备运行特性，加强自身的防范意识，提高把关能力和事故处理能力......”。

4、“.....要定期进行规程的修改工作，设备更新或技术改造后，要及时修订运行规程，使运行人员有章可循，按章办事。管辖设备不清越位检修酿险简述年月日，热电厂在炉乙启动燃烧器电磁阀检修工作中，由于锅炉检修人员违章作业，造成工作越位，拆装了热工所管辖的电磁部分，由于不了解设备结构，致使阀芯开关位臵装反。此问题也暴露出设备消缺管理存在漏洞，检查监督考核不严，检修工作存在随意性，是安全生产的大隐患。事故经过月日时分，炉点火油枪消缺检修完工。时分运行人员恢复系统，吹扫油枪后，并开启来油门，时分，就地检查发现油枪油管漏油，关闭来油门，并继续由检修人员处理。日时漏油缺陷处理完毕后，再次准备投油枪，并开启来油速关阀，盘前微机画面显示有油量，就地检查发现乙启动燃烧器电磁阀内漏，并通知热工人员查原因。时分炉乙启动燃烧器电磁阀由热工人员处理好，投运正常。原因分析设备缺陷管理制度不完善检修规程执行不严格......”。

5、“.....对于两个专业共同负责的设备，没有明确的工作界限分工和责任范围。检修工作中习惯性违章严重，随意性很大。支配习惯性违章的思想因素就是自以为是求快图省事。为了尽快消除设备缺陷，锅炉检修人员拆装了属于热工的乙启动燃烧器电磁阀的电磁部分设备，就是习惯性违章的典型表现。专业协调配合不好，同时检修工作中未严格的执行安全措施。锅炉检修人员在进行燃烧器启动电磁阀门体更换时没有要求电磁阀停电，也未联系热工人员配合拆除有关口线及电磁部分。设备检修技术管理不认真，检修工艺标准执行不力。违反了检修工作标准化规范化的要求。锅炉检修人员在对燃烧器启动电磁阀检修时，检修人员未有按照检修工艺要求，按顺序拆装，做好标记，按顺序摆放零部件，以便能够正确回装。检修工艺要求不严，技术管理不认真，存在随意性，是产生电磁阀回装的主要原因。在检修工作中缺乏有效的检查监督考核机制......”。

6、“.....防范措施制定完善的设备缺陷管理制度和检修工艺标准，并在工作中认认真真的落实执行。只有设备缺陷制度完备，才有明确的设备分工，才不会造成越位检修。只有严格执行检修工艺标准，才能保证标准化作业。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。大力开展反习惯性违章活动，杜绝检修工作中的自以为是求快图省事的做法。抓好职工的安全教育，只有抓好职工的安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第观念，才能铲除习惯性违章的思想根源，起到超前预防的作用。在安全生产管理中真正做到凡事有人监督凡事有人负责凡事有据可查凡事有章可循。严格考核，实行安全生产的全过程管理。结合实际情况，针对性的搞好职工的业务培训工作。杜绝工作中的经验主义，如果仅凭经验，自恃有套，很容易产生麻痹大意的问题，干惯了，看管了，习惯了，而忽视了安全。有些经验，多属停留在感性认识阶段，有片面性和局限性......”。

7、“.....安措中有需热工人员采取停电拆口线及有关热工部分设备的，定要联系热工执行。离不遵守，检修人员被灼伤焊接材料不符，吊环断裂伤人误上带电间隔，检修人员烧伤炉膛负压反正，检修人员摔伤擅自进煤斗，煤塔致人亡高空不系安全带，踏空坠落成重伤临时措施不可靠，检修人员把命丧起吊大件不放心，机上看护出悲剧操作中分神，带接地刀合刀闸操作顺序颠倒，造成母线停电值班纪律松散，误操作机组跳闸强行解除保护，造成炉膛爆炸运行强行操作，造成炉膛放炮原因分析不清，锅炉启动超压忘记轴封送汽，造成转子弯曲走错位臵操作，低真空保护跳机擅自解除闭锁，带电合接地刀闸漏雨保护误动，造成全厂停电更换设备不核对，电压互感器爆炸对运行异常麻痹，导致发电机烧瓦保护试验无方案，机组异步启动甩开电缆不包扎，短路机组掉闸停电措施不全，引发全厂停电检修无票作业，机组断油烧瓦管辖设备不清，越员烧伤炉膛负压反正......”。

8、“.....煤塔致人亡高空制粉系统爆燃，作业人员身亡违章指挥卸钢管，当场砸死卸车人安全距离不遵守，检修人员被灼伤焊接材料不符，吊环断裂伤人误上带电间隔，检修人监护制不落实，工作人员坠落安全措施不全，电除尘内触电检修之前不对号就到甲水膜筒顶上去取甲乙丙丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道。寸小了，孔洞东西两边各有条的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块米左右的短脚手板，上去定要铺好脚手板因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由的号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同平面，定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。钢板提了上去。上到水膜筒顶部，班长在下面问‚上面铺着板子没有‛。梁回答‚上面有板子踩着‛，说完后用绳子将在后面走，梁却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。‛下午，锅炉风机班班长就带着技术员及焊时分当梁走到孔洞南侧空时......”。

9、“.....右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压的作用下，掉进水膜筒内部水膜筒顶标高米，水膜筒下锥部标高米，落差米。立即停炉救人。梁时分经抢救无效死亡。事故原因作业人员工作中图省事怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。事故发生停电措施不全，引发全厂停电检修无票作业，机组断油烧瓦管辖设备不清，员摔伤擅自进煤斗，煤塔致人亡高空不系安全带，踏空坠落成重伤临时措施不可靠，检修人员把命丧起吊大件不放心，机上看护出悲剧操作中分神，带接地刀合刀闸操作顺序颠倒，造成母线停电值班纪律松散，误操作机组跳闸强行解除保护，造成炉膛爆炸运行强行操作，造成炉膛放炮原因分析不清，锅炉启动超压忘记轴封送汽，造成转子弯曲走错位臵操作，低真空保护跳机擅自解除闭锁，带电合接地刀闸漏雨保护误动，造成全厂停电更换设备不核对......”。