1、“..... 人为因素阶段 人为因素阶段开始于世纪年代中期，从这时开始安全人员开始将重点 放在人机交互上。随着大量严重事故的发生，人们开发了许多诸如机组资源管 理飞行员决策训练等项目。同时也注重了飞行甲板上机组人员之间和地面工作 人员之间的相互作用。人为因素阶段的产生是由于当时的事故是由于人为因 素产生的。 组织阶段 组织阶段开始于世纪年代后期，人们将注意力投向了组织和管理因素 对事故原因的影响。随着事故的持续发生，尽管人们都注意是个人的原因，但 是安全专家和事故调查部门挖掘更深层次的事故原因。事故调查人员开始寻找造 成事故潜在性的那些潜在的因素。 组织的两个模型和安全推论对于安全变得十分重要。这两个模型是 教授的组织类型分类和他们各自的特点， 教授的组织失效模型。 和模型使我们更直观的看清事故是如何发生的和如何进行 阻止，并以对管理者有意义的方式说明了组织问题对事故原因的影响。 在了解了的组织类型后......”。

2、“.....模型非常有效，因为它很好的传达给公司管理人员 和员工。 的组织观点 东密歇根州州立大学教授确定了组织的三种基本类型。这三种 类型的组织涵盖了我们工作的航空业组织。无论是航空公司政府机构还是航空 业相关方都适合于模型。 病态型组织 对病态组织最恰当的描述是职能混乱。这样的组织运行时它将不考虑自身条 件，而且这样的组织不适合进行工作。 在病态组织中，信息是封闭的或受约束的并且是用于晋升或惩罚。知识就 是力量大概就来自于病态组织。这种类型的组织很难进行具有积极意义的变革， 因为组织倾向于谴责建议者和扼杀新思想。故障被隐藏起来，在组织内形成了推 卸责任的风气。另外，只有很少或几乎没有员工或雇主进行合作和沟通。管理者 员工和他们的代理们都各自。 官僚型组织 官僚组织是完全按照书本循规蹈矩运行的组织。这种组织着重过程和已建立 的信息沟通渠道。变革是从上到下的，组织是僵硬的。大多数管理当局都是官僚 型组织源它们的本性。官僚型组织也不全都是坏的......”。

3、“.....然而当初在动态的环境中时就会职能混乱。官僚型组织的特点是大 量的文书工作和会议。不幸的是，我们的航空业是个动态的环境，这可以解释 为什么我们中许多人有时候觉得管理者有点像恐龙。这同时也解释了为什么在 官僚型组织内进行变革十分困难。 成长型组织 成长型组织是种健康的组织。它运行灵活，信息自由高效的流动。组织 的重点不在于过程，而在于进步和组织对问题的妥善回应。组织积极的寻求信息 并共同承担职责，积极的变革来自于组织的所有阶层。对产品进行持续的评价。 公司鼓励和奖励履行职责和员工或雇主间的沟通。 随着本文的进步深入和对概念的介绍，你将发现我们的目标是将公司 变成个成长型的组织。 事故起因的里森模型 教授的工作可以总结为事故原因的瑞士奶酪模型。 图的事故致因模型 教授识别出五个产品的要素或者是各种要素的组成部分。 第个是决策者系统的建筑师高级管理者 第二个是航线管理者解释和实施决策者策略的专家。 第三，组织的前提条件......”。

4、“.....生产活动员工和机械的实际工作性能 第五是应对可预知的伤害损坏和耗损行。然而当初在动态的环境中时就会职能混乱。官僚型组织的特点是大 量的文书工作和会议。不幸的是，我们的航空业是个动态的环境，这可以解释 为什么我们中许多人有时候觉得管理者有点像恐龙。这同时也解释了为什么在 官僚型组织内进行变革十分困难。 成长型组织 成长型组织是种健康的组织。它运行灵活，信息自由高效的流动。组织 的重点不在于过程，而在于进步和组织对问题的妥善回应。组织积极的寻求信息 并共同承担职责，积极的变革来自于组织的所有阶层。对产品进行持续的评价。 公司鼓励和奖励履行职责和员工或雇主间的沟通。 随着本文的进步深入和对概念的介绍，你将发现我们的目标是将公司 变成个成长型的组织。 事故起因的里森模型 教授的工作可以总结为事故原因的瑞士奶酪模型。 图的事故致因模型 教授识别出五个产品的要素或者是各种要素的组成部分......”。

5、“..... 第三，组织的前提条件，它影响着组织的输出组织的文化如技能 知识动机工人的警惕性 第四，生产活动员工和机械的实际工作性能 第五是应对可预知的伤害损坏和耗损的系统防御或安全措施。 我们可以看到每片奶酪都是我们组织的部分，并且能够引起事故或损失 的发生。当事故过程开始发生时，它必须依次通过的五个要素，就像通 过系列滤网。当以这种方式看问题时要注重两个问题 你可以看到五个要素中的每个都能够导致事故的发生，但是„„ „„你同时可以看到在组织的这些部门采取措施可以阻止或防止事故的 发生。 这是从总体上看事故的过程，但是如果你思考下底部的或最后的道滤网 防御措施，你将发现有些东西非常重要。这些区域是到目前为止我们安全措 施的目标。认识到的最大的差别是的着眼点是整个过程，而不是单独的个 部分。 组织失效的类型 模型包括两种在组织中出现的失效......”。

6、“..... 主动失效和违规操作造成直接的相反的结果。 潜在隐患组织中存在的，个时候隐藏的状态。系统中的这些潜在隐患是 由那些违反规章的决策或措施造成的。潜在隐患可以比喻成医学上的病原体，它 侵蚀身体并且隐藏起来直到条件成熟时主动失效才爆发出来，如疲劳压力 疾病。 应该把你公司中的潜在隐患看作是被压扁的弹簧而把主动失效看作触发弹 簧复原的扳机。认识这两种失效的关键是组织如何才能最有效率的运用它的资 金。为公司节约了在处理失效方面的花费并且提高了公司的效率。 直到现在，些航空安全方案仅仅看到和处理主动失效。这就意味着只看到 样东西通常意义上的事故的原因。安全的历史的绝大部分是事故调查， 然后在个环节上解决事故原因，而实事上事故的原因也出现在其他时间和 其他地点。 潜在隐患问题严重影响了组织的效率和安全记录。潜在隐患，如政策或日常 工作，根植于组织的常规职能并可以导致许多事故不止个。对于失控有许 多改善的方法......”。

7、“..... 传统的安全管理 安全管理者 安全管理者是现在经常可以看到的安全项目的通常形式。这是基于对安全机 械和人为因素模型主动失效的有限了解基础上的。它的最大的缺点是它让指 定的安全管理者负责安全。在这里，安全管理者可能被叫做安全主管，或副 总裁，但是这个人的职责依然是„„并且是很脆弱的。 安全管理者通常召开安全会议张贴安全海报对事故症候报告做出回应和 事故调查。大量像这样的工作使他无法顾及其他的工作，也脱离了员工和管理当 局。安全被划分成相对的个体分支分别进行管理，只留下航线管理者去处理 真正的安全事务，如航空公司的运行。 这些做法极大的限制了安全措施所涉及的范围和活动。只要安全项目和安全 管理者脱离了线的管理和职能，他们就不能任意的缩减范围员工和预算。如 果这样的话，他们的作用就会减少，同时运行固有的安全余度也会减少。 安全改革 安全文化 组织的文化是系列理念规范态度任务社会实践和技术实践。简单 的说，文化是我们做事情的方式......”。

8、“.....这种文化鼓励以积极 的方式进行建设性的批评和安全监察。这就是所谓的安全文化。 安全文化是系列与使员工管理者顾客和公众最小程度暴露于危险有关 的理念规范态度任务社会实践和技术实践。 安全文化的特点是什么下面介绍了安全文化的特点 个了解相关知识的文化 管理者和员工明白危险和风险的含义 工人知道并同意什么样的风险是可接受的和什么样的风险是不可接受 的 公司努力寻找潜藏在问题背后的原因并予以预防，但不能容忍故 意的违反规章。 个报告的文化 鼓励员工和管理者报告安全事件。没有人会因此而报复报告者 当报告安全事件时，会对这些事件进行分析并采取适当的措施......”。

9、“..... 附录文件 附录安全审查 附录培训 附录质量保证 附录应急相应计划 附录总结 附录安全风险评估......”。