1、“.....保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。 二负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度，做好个人防护。 三负责组织本科医护人员预防控制医院感染知识的培训。 四对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率。 五科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡， 在小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并 做好科室登记工作。 六发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管 理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并 积极投人控制工作。 七负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验 及药敏试验结果对感染病人合理用药。 医院感染管理监控护士职责 负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预 防和控制措施的贯彻落实......”。

2、“..... 三负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的 业务学习。 四督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医 疗废物安全管理等项工作。 五负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工 作，不合格者予以反馈。 六对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制 度。 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 掌握医院感染诊断标准。 参加预防控制医院感染知识培训。 掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感 染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告发现 有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现 法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。 病区科感染管理年度工作计划 在医院感染管理委员会领导下，院感科护理部检验科药 剂科积极协作......”。

3、“.....共同开展与完成我院医院感染的 预防与控制工作。 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法医院感染管 理规范消毒技术规范医疗废物管理条例抗菌药物临床 应用指导原则，有效控制医院内感染的流行与暴发。 定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控 措施执行中存在的问题。 二充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落 实小时报病制度尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结 果进行有效治疗分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径， 保护易感人群。避免流行与暴发 三加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点 科室特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气医务人员手 物体表面合格率，使用中消毒液合格率灭菌物品合 格率达。今年落实每季开展个项目目标监测，如手卫生 听诊器电脑键盘等。 四病区落实探视制度。 五严格医疗废物分类收集运送储存外运管理，杜绝泄漏 事件。 六临床出现医院感染聚集性病例同类病例例......”。

4、“.....积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事 件的发生。 七对发生医院内感染的流行暴发进行调查与分析，提出控制措 施。小时内完成逐级上报。 八医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全 科作，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的 预防与控制工作。 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法医院感染管 理规范消毒技术规范医疗废物管理条例抗菌药物临床 应用指导原则，有效控制医院内感染的流行与暴发。 定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控 措施执行中存在的问题。 二充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落 实小时报病制度尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结 果进行有效治疗分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径， 保护易感人群。避免流行与暴发 三加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点 科室特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气医务人员手 物体表面合格率......”。

5、“.....今年落实每季开展个项目目标监测，如手卫生 听诊器电脑键盘等。 四病区落实探视制度。 五严格医疗废物分类收集运送储存外运管理，杜绝泄漏 事件。 六临床出现医院感染聚集性病例同类病例例，实行医院感 染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事 件的发生。 七对发生医院内感染的流行暴发进行调查与分析，提出控制措 施。小时内完成逐级上报。 八医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全 科培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培 训。 九将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。 十定期自查，结果纳入质量考核。 十输血管理 严格输血申请审查制度。 严格执行临床输血指征，掌握输血适应症 积极开展成份输血。 严格执行输血同意书签字制度。 十二与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报， 配合疾控机构搞好计划免疫工作。 十三每月的月末组织次院感工作会议，对院内感染发生情况 抗生素使用情况......”。

6、“.....并提出存在的问题， 解决的方案。 科主任王林英护士长杨坤 病区感染管理例会记录 时间地点医护办公室 主持王林英 参会人全科医务人员 记录杨坤 会议内容产科主任对年科室院感管理工作进行了总结，在 肯定成绩的同时对年的院感管理工作提出了更高的要求。这 就需要我们每名员工积极行动起来，坚决按照卫生局绩效考核医 院感染管理工作要求完成日常的工作，将消毒隔离制度落实到位， 做好患者及医务人员的个人防护，规范和完善各项院感管理制度及 流程，做好医务人员职业防护及职业暴露伤害的管理，避免院内交 叉感染的发生，努力提高我中心的院感管理水平。 科室医院感染管理小组会议记录 时间地点医护办公室 主持王林英 参会人全科医护人员 记录人杨坤 会议内容控制院内感染是保证医护人员和患者安全的项重要 工作，医护人员的每项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿 成不可挽回的损失......”。

7、“..... 遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。 发现院内感染病例按要求报告及处理。节日报告总值班 特殊感染病人详细询问病史，对污染严重外伤时间较长的外 地转入病人，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。 严格执行洗手制度，接触病人前后处置前后洗手。 保证使用中消毒剂浓度，无过期物品。 二医疗废物管理 遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类登 记转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。 本月科室进行了自检，检查的项目有 紫外线灯的使用情况 科室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况 科室无菌容器的消毒灭菌情况 科室消毒液的配制使用情况 无菌技术操作规范的执行情况 次性材料的使用情况 下面由质控员汇报下发现的问题 检查中发现的主要问题如下 科室的紫外线灯管没有每两周次的擦拭记录，均未进行半 年次的消毒效果监测......”。

8、“..... 科室对无菌容器主要是酒精碘酒瓶未按规定进行消毒灭 菌，科室对氧气湿化瓶止血带体温计压舌板没有按规定要求 进行消毒。 科室工作人员对消毒液的配制方法如消毒液没有熟练掌 握，各科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。 无菌物品随意存放。 清洁区污染区划分不明确。 要求科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问 题立即予以整改。 科室医院感染管理培训记录 培训日期 记录人杨坤 主讲人王林英 参加者全科医务人员 培训内容 医院感染管理小组职责。 医疗机构各科室消毒隔离制度。 医院感染管理控制标准。 医疗废物管理。 医务人员职业暴露出来流程及登记。 月科室检查反馈记录 反馈时间 反馈人韦艳飞 反馈内容护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合......”。

9、“.....必须按时如实认真记录和填写。 有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 本手册按年度编制，每年册，已填写的手册由科 室妥善保存备查。 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下 月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改 措施。 科室组织的相关学习，要有讲义。 科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 医院感染管理小组成员 组长王林英 副组长杨坤 监控医生张巧琴 监控护士韦艳飞 医院感染管理小组职责 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染 的特点，制定管理制度，并组织实施。 二对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降 低本科室医院感染发病率发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院感染管理科，并积极协助调查。 三监督本科室抗菌药物使用情况......”。