1、“.....发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录。 五对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检 查情况以及时整改，每月总结上报护理部。 六每月将检查问题向护士长反映，有针对性的对个人进行的指 导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查院级检查发现 的问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护 理质量持续改进。 医务人员在医院质量控制管理中的职责 加强个人质控的学习，掌握本专业领域内的各种规章制度 操作规程，以指导和规范医疗行为。 二个人质控是三级质控中的核心，各级医务人员在医疗工作和 技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查，自 我管理。 三在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正。 四医院的管理制度技术规范必须自觉遵守......”。

2、“.....遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断或初步诊断有缺陷 非标准化书写项 病 程 记 录 分 首次病程记录中无诊断依据鉴别诊断和诊疗计划之者单项否决 首次病程记录未在患者入院后小时内完成单项否决 患......”。

3、“.....无新生儿脚印......”。

4、“..... 二用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的 缺陷，不评定病历等级。 三用于病历终末质量评估时 先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺 陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历......”。

5、“..... 选合格病历按照评估标准进行质量评分。 对每书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如病程记录部分总分值分，在病程记录部分扣分累计最高应为 分，不得超过该分数。 总分值为分，根据所得分数划分病历等级 分为甲级病历分为乙级病历分以下为丙级病历。 灵武市医院处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方 规格 处方规格正确各类处方区分明 确分 内 容 完 整 规 范 处方楣栏填写齐全分 患者姓名性别年龄婴儿要注明月龄体重 科别病室床位号住院号开具日期等 项不完整扣分。 临床诊断分无诊断扣分，诊断不规范扣分。 药名正规，字迹清楚分 处方律用规范的中文名称无中文名称的可用 英文名称书写药品名称必须使用国家规定的 通用名不得使用中英文简写化学分子式等 代替。 药物剂型清楚分 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面......”。

6、“..... 药物剂量数量准确清楚分 剂量应当使用公制单位重量以克毫克 微克纳克为单位容量 以升毫升为单位国际单位 单位。 用法正确，必要时向患者交待清楚 分 书写规范，不得使用遵医嘱自用等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方 签名 具有处方权的医师签全名分般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名签 名两次。 调配核发人双签名分 合理 用药 药品配伍正确，无重复用药滥 用药，无违反毒麻药使用规定 分 处方中所列药物必须与临床诊断有联系。 处方金额及 药物 不开大处方，每张处方不超过 种药品每位患者每次不得超过张 处方分 每张处方不得超过种药品，不得超过日用量， 急诊处方不得超过日用量慢性病老年病等 特殊情况，处方用量可适当延长，医生必须注明 理由疾病说明......”。

7、“..... 其他 如规定做皮试的药物处方注明皮 试观察时间和结果等 总分 注总分分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计分。 宁夏灵武市人民医院 质量控制管理手册 科室 年度 填表说明 本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时 如实认真记录和填写。 有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 本手册按年度编制，每年册，已填写的手册由科室妥善保存备 查。 如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。 对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议 上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 科室组织的相关学习，要有讲义。 科室组织的考试要有试卷和成绩登记......”。

8、“.....科主任 是科室医疗质量的第责任人。科室质控小组职责如下 各科室医疗质量控制小组由科主任护士长和其他相关人员 人组成。 二在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医护质量 控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达 标。 三结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 四定期组织科室人员学习医疗护理常规，强化质量意识。 五对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查病历处方 申请单报告单护理文书等，并做好质量检查记录。 六对医疗护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现 的问题及时报告科主任，并提出改进意见。 七定期分析评判本科室各阶段医疗护理质量动态，总结归纳， 对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落 实。 八定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况......”。

9、“.....写出书面材料及时上报院 医疗质量管理委员会。 九对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档 的前提下，根据病历书写基本规范和灵武市人民医院住院病历 书写质量评估标准中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充 纠正。 十参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问 题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。 科室质控护士职责 根据医院护理工作质量标准质控工作计划，结合本科情况， 制订实施本科年度护理质控工作计划。 二制定科室护理质量管理目标工作制度护理人员岗位职责 工作流程及考核标准质量奖惩制度，使质量责任落实到人。 三督促本科护理人员认真执行岗位职责各项规章制度及护理 操作流程和常规，严防差错事故的发生。 四每月按照护理部制定的科级护理质控流程落实自查科室 护理管理质量工作，如病区管理基础护理病人安全护理服务 品质查对工作急救物品消毒隔离护理文书质量专科护理 护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录......”。