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格式:PPT 上传:2022-06-24 23:02:20

《TOP30中医病历规范课件_解读中医病历书写规范与评价标准-PPT课件.ppt文档免费在线阅读》修改意见稿

1、以下这些语句存在若干问题,包括语法错误、标点使用不当、语句不通畅及信息不完整——“.....第四章用专章规定打印病历内容及要求,打印病历应当及时打印,由相应医务人员手写签名,已完成录入打印并签名的病历不得修改。湖南省中医药管理局第四新版对住院病历书写内容及要求更加详细严格规范,第三章第十九条对住院记录有具体的要求,从个方面予以详细阐述。湖南省中医药管理局现病史发病情况记录发病的时间地点起病缓急前驱症状可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位性质持续时间程度缓解或加剧因素,以及演变发展情况。伴随症状记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前,在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名诊断和手术名称需加引号以示区别。发病以来般情况结合十问简要记录患者发病后的寒热饮食睡眠情志二便体重等情况。湖南省中医药管理局个人史记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟酒药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物粉尘放射性物质接触史,有无冶游史......”

2、以下这些语句存在多处问题,具体涉及到语法误用、标点符号运用不当、句子表达不流畅以及信息表述不全面——“.....湖南省中医药管理局十五是新增病危重通知书。患者病情危重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名。内容包括患者姓名性别年龄科别,目前诊断及病情危重者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名性别年龄科别病案号诊断输血指征拟输血成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名麻醉医师签名并填写日期。湖南省中医药管理局十四是新增输血治疗知情同意书。输血前,经治医师向患三是新增麻醉同意书。麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见。内容包括患者姓名性别年龄病案号科别术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻案号,患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术后医嘱是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录......”

3、以下这些语句在语言表达上出现了多方面的问题,包括语法错误、标点符号使用不规范、句子结构不够流畅,以及内容阐述不够详尽和全面——“.....湖南省中医药管理局十二是手术同意书需患者签署意见并签名经治医师和术者签名。十确认并签字。湖南省中医药管理局十是规定要书写麻醉术后访视记录。麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病无法及时签字的情况下,离室前,共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型用血量进行核对。应有手术医师麻醉医师和巡回护士三方核对知情同意权充分尊重的表现。湖南省中医药管理局第四新版“为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。旧版“为抢救患者,在法定代理人或近亲属关系人查特殊治疗前,由患者签署是否同意检查治疗的医学文书。通过比较发现,新版知情同意书均需患者签署意见,应该说新版更重视患者参与医疗决策的权利,在是否同意进行相关治疗上,病人拥有充分的选择权,这是对患者二十四条规定......”

4、以下这些语句该文档存在较明显的语言表达瑕疵,包括语法错误、标点符号使用不规范,句子结构不够顺畅,以及信息传达不充分,需要综合性的修订与完善——“.....并增加了第二十五条麻醉同意书和第二十六条输血治疗知情同意书,均需患者签署意见并签名。新版第二十七条规定,特殊检查特殊治疗同意书是实施特殊检同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”,这就意味着如果是大牌医师给患者手术,不能将告知义务推给助手完成,自己也必须参与。湖南省中医药管理局第三知情同意书患者不仅签字还要签意见。新版第十规定,术前小结内容增加了“记录手术者术前查看患者相关情况等”,意味着手术者即主刀医师在手术前定要亲自对患者进行面对面的接触,这是针对许多专家术前不看患者直接上手术台规定的。新版第二十四条将手术起重视。湖南省中医药管理局第删除了“住院志”的表述,新版中没有了住院志的表述,取得代之以“住院记录”。湖南省中医药管理局第二要求手术主刀医师术前要亲自检查知情同意书要亲自签字。新版第二十三条容麻醉同意书输血治疗知情同意书病危重通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已实施。只不过新版规定对其进行了统规范而已......”

5、以下这些语句存在多种问题,包括语法错误、不规范的标点符号使用、句子结构不够清晰流畅,以及信息传达不够完整详尽——“.....有几处应特别引首次病情记录会诊记录的书写都作了具体的要求。湖南省中医药管理局第五增加了病情记录规范四项内容,有创诊疗操作记录麻醉术前访视记录手术安全核查记录麻醉术后访视记录。第六增加了病情告知规范三项内闻切诊应当记录神色形态语声气息舌象脉象等。湖南省中医药管理局辅助检查如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。对待查病例应列出可能性较大的诊断。第二十三条病程记录中的经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄,月经量痛经及生育等情况。湖南省中医药管理局家族史父母兄弟姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。湖南省中医药管理局中医望经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄,月经量痛经及生育等情况。湖南省中医药管理局家族史父母兄弟姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。湖南省中医药管理局中医望闻切诊应当记录神色形态语声气息舌象脉象等......”

6、以下这些语句存在多方面的问题亟需改进,具体而言:标点符号运用不当,句子结构条理性不足导致流畅度欠佳,存在语法误用情况,且在内容表述上缺乏完整性。——“.....对待查病例应列出可能性较大的诊断。第二十三条病程记录中的首次病情记录会诊记录的书写都作了具体的要求。湖南省中医药管理局第五增加了病情记录规范四项内容,有创诊疗操作记录麻醉术前访视记录手术安全核查记录麻醉术后访视记录。第六增加了病情告知规范三项内容麻醉同意书输血治疗知情同意书病危重通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已实施。只不过新版规定对其进行了统规范而已。湖南省中医药管理局新版对原版条款局部的表述变化有多处,有几处应特别引起重视。湖南省中医药管理局第删除了“住院志”的表述,新版中没有了住院志的表述,取得代之以“住院记录”。湖南省中医药管理局第二要求手术主刀医师术前要亲自检查知情同意书要亲自签字。新版第二十三条十规定,术前小结内容增加了“记录手术者术前查看患者相关情况等”,意味着手术者即主刀医师在手术前定要亲自对患者进行面对面的接触,这是针对许多专家术前不看患者直接上手术台规定的......”

7、以下这些语句存在标点错误、句法不清、语法失误和内容缺失等问题,需改进——“.....这就意味着如果是大牌医师给患者手术,不能将告知义务推给助手完成,自己也必须参与。湖南省中医药管理局第三知情同意书患者不仅签字还要签意见。新版第二十四条规定,手术同意书内容包括患者签署意见并签名,并增加了第二十五条麻醉同意书和第二十六条输血治疗知情同意书,均需患者签署意见并签名。新版第二十七条规定,特殊检查特殊治疗同意书是实施特殊检查特殊治疗前,由患者签署是否同意检查治疗的医学文书。通过比较发现,新版知情同意书均需患者签署意见,应该说新版更重视患者参与医疗决策的权利,在是否同意进行相关治疗上,病人拥有充分的选择权,这是对患者知情同意权充分尊重的表现。湖南省中医药管理局第四新版“为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。旧版“为抢救患者,在法定代理人或近亲属关系人无法及时签字的情况下,离室前,共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录......”

8、以下文段存在较多缺陷,具体而言:语法误用情况较多,标点符号使用不规范,影响文本断句理解;句子结构与表达缺乏流畅性,阅读体验受影响——“.....应有手术医师麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签字。湖南省中医药管理局十是规定要书写麻醉术后访视记录。麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号,患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术后医嘱是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。湖南省中医药管理局十二是手术同意书需患者签署意见并签名经治医师和术者签名。十三是新增麻醉同意书。麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见。内容包括患者姓名性别年龄病案号科别术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名麻醉医师签名并填写日期。湖南省中医药管理局十四是新增输血治疗知情同意书。输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血......”

9、以下这些语句存在多方面瑕疵,具体表现在:语法结构错误频现,标点符号运用失当,句子表达欠流畅,以及信息阐述不够周全,影响了整体的可读性和准确性——“.....湖南省中医药管理局十五是新增病危重通知书。患者病情危重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名。内容包括患者姓名性别年龄科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名医师签名并填写日期。式两份,份交患方保存,另份归病历中保存。湖南省中医药管理局规范与标准主要内容第新增了与病历书写相关的法规性文件。既方便大家学习,更重要的是提示大家要遵循法规性文件,病历书写要规范。湖南省中医药管理局第二新增了病历书写记录示例。所有书写记录均附有示例入院记录首次病程记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录会诊记录术前小结手术记录术后首次病程记录出院记录死亡记录死亡病例讨论等等。湖南省中医药管理局第三新增了住院医患谈话记录及示例。要求在患者住院小时内完成。湖南省中医药管理局第四新增了病例分型。根据医保新农合的要求......”

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