1、“.....制定科室医 疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量管理的第责任人。 具体职责分工 陈绍锋主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师负责对科室的医疗质量进行检查和 考核。 罗爱华护士长负责对护理质量进行检查和考核......”。

2、“..... 加强医疗质量关键环节的管理。 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进 的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 加强全员培训，医务人员基础理论基本知识基本技能必须人人达标。 二病历书写 病历书写规范的再学习和再领会......”。

3、“.....字迹的清楚性 体检的全面性和准确性 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性 日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论 记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录 死亡记录和死亡讨论记录等 治疗知情同意记录的规范性包括住院病人小时内知情同意谈话记录，特殊检 查治疗的知情同意谈话记录......”。

4、“.....处方包括精神麻醉处方的合格率等 归档病历是否及时上交，项目是否完整 三护理及医院感染管理 容 三级查房制度的落实 医疗质量存 在问题包 括患者姓 名住院号 存在问题 相关责任人 等 主任没有按时查房责任人陈国光 主任查房没有详细分析责任人陈国光 主任查房记录过简责任人关春红 主任查房记录有时欠主任签名责任人陈国光 改进措施 主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房方面可以传帮带......”。

5、“..... 效果评价 有所改进 质控员签字陈国光年月日 科主任签字陈国光年月日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期检查人员陈国光马志远简爱 华 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存 在问题包 括患者姓 名住院号 存在问题 相关责任人 等 参加人员不太齐全。 分析问题太简单。 记录不够完整。 责任人陈国光马志远关春红 改进措施 加强学习，提高认识。 加强工作责任心......”。

6、“.....提高业务水平和分析问题解 决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字陈国光年月日 科主任签字陈国光年月日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期检查人员陈国光马志远简爱 华 主要检查内 容 交接班制度的落实 医疗质量存 在问题包 括患者姓 名住院号 存在问题 相关责任人 等 医生有时未做到床边交接班。 医生有时交接班不够详细。 医生交接班记录不够具体......”。

7、“.....提高认识。 加强工作责任心。 加强业务培训，提高业务水平和分析问题解 决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字陈国光年月日 科主任签字陈国光年月日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期检查人员陈国光马志远简爱 华 主要检查内 容 查对制度的落实 医疗质量存 在问题包 括患者姓 名住院号 存在问题 相关责任人 等 科室摆药有时未做到双人核对。 因加床多，床号混乱，影响查对......”。

8、“..... 整理床号。 加强标识的使用，特别是碗带。 加强工作责任心，严格执行操作规程。 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室肿瘤中心 年度年 医疗质量持续改进记录表填写要求 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写......”。

9、“..... 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结......”。