行草案的通知川卫医发第号， 九九二年四川省卫生厅医院分级管理评审委员会办公室制 定编发了医院分级管理评审工作手册进步规范医院评 审及指导综合医院的创建工作。九九四年，医院新的届 领导班子根据省卫生厅综合医院分级管理要求，医院结合自 身发展的需求决心列入综合医院等级行列，本年度十月全面 启动了创建二甲综合医院工作。创建活动中，全院职工 严格对照医院分级管理评审工作手册的各项要求认真实 施，为期两年多的创建工作，经全院职工艰苦努力奋斗， 九九六年十二月医院接受了四川省卫生厅组织评审专家组 对我院创建二甲的评审验收，评审结论合格，从此 医院步入国家二级甲等综合医院行列。 二创建三级乙等综合医院 九九八年四川省卫生厅根据第轮医院评审周期现 状，及时修订出台了新编医院评审工作手册。医院领导 班子根据创建二甲成功后医院管理及发展现状，提出了 面点对点自查评价，自查报告式两份上报分管院长和达 标办，自查内容分已达标项目和未达标项目，针对未达标 项目，各科室和部门认真分析原因后提出了具体的整改措 施，明确整改时间和负责整改责任人，对整改工作中需要医 院支持的提出了整改建议。 达标办及时汇总上报的各整改实施方案呈报医院达标 领导组，领导组掌握自查工作现状后由分管院长主持分系 统部门召开四次整改工作分析落实会议，会议上明确要求 对已达标项目规范常态管理，未达标项目明了确整改责任科 室整改内容整改时间整改责任人达标办负责督导各 项整改工作的落实。 四持续改进 根据整改工作会议的具体部署，医院的创建工作全面 进入持续改进阶段，达标办根据领导组对整改工作的要求， 整改问题未分清不放过整改责任未落实不放过整改时 间未明确不放过整改任务未到位不放过全面展开对整 改工作落实的督导，不断完善落实各项整改工作，将已完善 的工作纳入日常运行管理机制实施常态管理，使医院管理更 加规范化，标准化。 八取得成效及存在问题 医院开展创建三甲综合医院的活动已取得以下初 步成效。 通过创建活动，有力地推动了医院各方面的管理工作， 极大地调动了医院职工的积极性，增强了医院的活力 通过创建活动，使医院在医院管理医疗质量管理医 院服务管理医疗安全管理诊疗效果管理技术水平管理 社会公益性管理及持续改进管理等方面都有了明显提高 通过创建活动，医院在自身的建设和发展方面也取得较 显著效果，发展的目标更明确 通过创建活动，医院的发展得到上级主管部门，当地政 府的支持，受到社会的关注和关心 通过创建活动，医院的院科两级管理更加规范化和标准 化 通过创建活动，医院各项工作的质量考评更加标准及规 范。 创建工作的开展，对照标准自查发现还存在以下问题 和差距。 医院规章制度不够健全，医疗卫生法律法规及操作规 程在执行中有缺陷 医院的快速发展，人力资源管理工作的计划性存在缺陷 和不足 科研工作的管理还需进步加强 医疗基础质量的管理还需加大管理的力度，进步强化 基础质量的管理 医疗项核心制度的落实及在执行中存在缺陷 医院的感染管理培训工作及考核，考评还需加大管理力 度，规范每月的督察考评 护理管理在执行中有缺陷 医院在规范医疗服务上执行有差距，管理上有缺陷 医疗技术水平上，个别二级专业科室离技术标准要求有 定或较大差距 医院对急诊医学重视不够，到目前还在筹建中。 以上存在的问题和差距已列入医院创建工作的整改实 施方案中，正在督导整改。 申报评审资料目录 宜宾市医院申请评审创建三甲综合医院文件 二宜宾市卫生局对我院创建三甲的批复文件 三评审申请 医院基本情况 等级沿革 申请理应 评审目的 支持条件 工作计划 已开展的工作 取得的成效及存在的问题 四医疗机构基本标准试行和医院评审标准自查 五医院评审标准自查评分表 六医院状况 医院运营 管理架构 人员架构 医疗费用 惠民医疗 支援基层 医疗救援 医疗事故 行政处罚 病人满意度。 七上级主管部门对医院考核情况 八医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况 九正在调查处理过程中的医疗纠纷鉴定中的医疗事故争 议司法诉讼中的医疗纠纷情况 十医疗纠纷含医疗事故赔偿情况 十医院干部职工对申请等级评审的支持率医院调查覆 盖率不得低于在职职工总数的 十二其他相关材料 上述材料的时限均为评审前三年，含评审年度 二医院等级沿革 创建二级甲等综合医院 九八九年卫生部下发关于实施医院分级管理试 行草案的通知卫医字第号，九九年四川 省卫生厅下发关于印发四川省综合医院分级管理评审实施 细则试行草案的通知川卫医发第号， 九九二年四川省卫生厅医院分级管理评审委员会办公室制 定编发了医院分级管理评审工作手册进步规范医院评 审及指导综合医院的创建工作。九九四年，医院新的届 领导班子根据省卫生厅综合医院分级管理要求，医院结合自 身发展的需求决心列入综合医院等级行列，本年度十月全面 启动了创建二甲综合医院工作。创建活动中，全院职工 严格对照医院分级管理评审工作手册的各项要求认真实 施，为期两