1、“.....经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确认主设备没有问题机组可以运行后，经请示网调许可，机组于日时分并网，机组于日时分并网，机组于日时分并网。二事故经过化学运行人员韦等人在进行段母线倒闸操作时，操作到母联开关摇至实验位的操作项时，发现母联开关分闸储能灯均不亮，联系天津维护项目部的冯处理，点分左右天津维护冯在运行人员的陪同下检查给排水泵房段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有个电源端子排带熔断器，其排列顺序为直流正交流电源直流负，由于指示灯不亮冯怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是用万用表直流电压档测量三个端子中间的没有电实际上此线为交流电，此方式测量不出电压，其它两个端子有电，于是冯简单认为缺陷与第二端子无电有关，于是便用外部短路线将短路线此线在该处线把内悬浮两端均未接地端插接到第三端子上直流负极，另端插到第二端子上交流以给第二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮实际上这时已经把交流电源同入网控的直流负极......”。

2、“.....机组同时跳闸，机组随后跳闸，冯松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第端子直流正极造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯将端子排烧黑地方简单处理下准备继续检查，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象便立即要求冯停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。三原因分析技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控开关和开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接技术原因。天津维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清楚，危险点分析不足无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。四事故暴露的主要问题天津蓝巢电力检修公司工作人员检修安全及技术工作不规范，技术水平低，在处理给排水泵房段母联开关的指示灯不亮的缺陷时，使用万用表的直流电压挡测量接线端子的交流量......”。

3、“.....使交流接入网控直流控制回路，最终造成此次事故。天津蓝巢电力检修公司的安全管理技术管理存在漏洞，工作人员有规不循，安全意识薄弱，检查缺陷时未开工作票，没有监护人，对检修工作中的危险点分析有死角对设备系统不熟悉，在二次回路上工作未带图纸核对，人员培训存在差距。天津蓝巢电力检修公司安全生产责任制落实存在盲点。托电公司在对外委单位管理存在差距，对外委单位工作人员的安全及技术资质审查不力，未尽到应有的职责对其进行必要的安全教育培训，对外委单位人员作业未严格把关，未严格执行生产上的相关规定。直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由网控的直流电源供给，网控直流接引到外围设备多台机组网控保护直流与外围附属设备共用套直流系统，交直流端子交叉布置并紧挨在起，存在事故隐患，使得直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。托电公司在盘柜接线不合理以及遗留短接线等问题未及时发现并未及时治理，反映出设备管理不到位。虽然已经制定了防止系统全停的措施并下发......”。

4、“.....但工作责任分解还未完成，未将生产现场所有可能引起交流串入直流的具体检修作业点进行分析，反映出基础工作薄弱。在运行人员带领下维护人员检查确认缺陷时，运行人员对维护人员的工作行为没有起到监督作用，运行人员对电气专业工作规范不清楚，对管辖设备基本工作状态不清，充分说明运行人员的自身学习与培训教育工作不到位。五应吸取的教训和采取的措施托电公司对在生产基建现场直流系统进行摸底检查，从设计安装试验检修管理上查清目前全厂直流系统的状况，分系统分等级对交流可能串入直流系统及造成的影响进行危险点分析及预控制，制定出涉及在直流系统上工作的作业指导书。交直流电源在同盘柜中必须保证安全距离隔离措施到位，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，能立即改造的及时进行改造，不能改造的做清标记作好记录，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确完整......”。

5、“.....有关作业人员要人手册。凡是在电气二次或热工热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格对照图做工作，没有图纸严禁工作，违者按违章作业给予处罚。在热工和电气二次回路上工作包括检查，必须办理工作票，做好危险点分析预防措施，在现场监护下工作。进行测量查线倒换端子等二次系统工作，逐项监护，防止出错。加强检修电源的使用和管理。在保护室电子间控制盘保护柜等处接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工用电律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。检查各级直流保险实际数值的正确性，接触的良好性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排整改。各单位部门再次检查安全生产责任制是否完善每项工作每台设备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学输煤除灰水厂等系统的管理，避免存在死角。托电公司各部门加强对外委单位包括短期的小型检修施工长期的检修维护运行支持的全过程管理......”。

6、“.....进行必要的安全教育培训并要求其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门本岗位在外委单位安全管理的职责。不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质定要进行严格审查，并进行必要的安全教育培训及考核。同时对于每项外包工程作业，必须派出专职的安全监护人员，全程参与其作业过程。要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想写票审票布置安全措施工作票操作票执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知文件措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范围。对五防闭锁装置进行次逻辑疏理，发现问题及时整改。对于这次三台机组跳闸事故处理的详细情况待事故调查结束，形成正式报告后另行下发。请托电公司与外委单位的运行检修涉及到电气次二次热工专业的每位员工对事故快报立即学习，并写出学习心得，其他专业人员也要立即开展学习，并在班组安全学习活动中结合本职工作展开讨论，做到举反三。立即在各生产基建和前期项目单位，开展次直流系统安全大检查活动......”。

7、“.....逐项检查认真分析找出设计不合理的地方，安装不规范的地方标志不全面的地方图纸不正确的地方管理不到位的地方，要全方位接受教训，立即整改，不留死角。交直流电源在同盘柜中必须保证安全距离，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确完整，厂车间班组要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手册。凡是在电气二次或热工热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格照图工作，没有图纸严禁工作，违者要给予处分。重申在热工和电气二次回路上工作，必须开工作票，做好危险点分析预防措施，在现场监护下工作。要制定测量查线倒换端子等二次系统工作的作业程序，逐项监护，防止出错。加强检修电源的使用和管理。制定保护室电子间控制盘保护柜等处接用临时工作电源的制度，严格管理，任何施工用电律从试验电源插座取用......”。

8、“.....检查各级直流保险实际数值的正确性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。托电公司要继续将每机组掉闸的所有细节分析清楚，找出设备存在的问题，认真加以改进，防止重复发生问题。各单位要针对托电这起事故，加强对直流系统的管理，落实直流系统的负责人及责任制。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排整改。针对此次事故，进步完善保厂用电措施。新建项目公司要加强对设备外委单位的管理，要明确二次设备和系统的职责划分，按照系统的重要性和整体性界定管理和维护职责，不允许外单位维护电厂的电气二次热控及保护直流系统。关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告国家电网公司年月日，山西神头第二发电厂发生起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡二人重伤三人轻伤，部分设备损坏。有关情况报告如下事故简要经过年月日时分，山西神头第二发电厂以下简称神头二电厂机组正常运行，负荷，炉侧主汽压力，主汽温度，机组投运行，各项参数正常。时分......”。

9、“.....爆口处管道钢板飞出，在主蒸汽管道上形成面积约为管道纵向管道环向的爆口，高温高压蒸汽喷出，弥漫整个汽轮机房，造员伤亡和设备损坏。事故共造成名人员伤亡，其中人事故当天死亡，另外人重伤人轻伤。伤亡人员均为负责汽机车间清扫卫生的朔州涞源电力安装检修公司外委工作人员。截至目前，名重伤人员的各项生理指标正常，已无生命危险，名轻伤人员已停止用药，饮食起居恢复正常。发生事故的主蒸汽管道设计为，材质为捷克标准，相当于我国钢号，设计额定运行压力为，温度为。号机组成套设备从原捷克斯洛伐克进口，于年月日移交生产。二事故损失和恢复生产情况除人员伤亡外，本次事故还造成≠机组主汽系统部分管道热工控制系统部分元器件化学采样间部分设备厂房部分墙体和门窗损坏。直接经济损失包括伤亡人员赔偿治疗费用约万元。在深入进行事故调查分析的同时，山西省电力公司调集各方力量，迅速开展事故抢修和恢复生产工作。月日和日，省公司召集所属有关单位和部门，并邀请西安热工院苏州热工院等单位专家参加，召开了两次事故抢修专项会议......”。