1、“.....机电管理设备电缆及小型电器必须具有安全标志防爆电气设备入井前必须检查其防爆性能并签发合格证高瓦斯区域突出危险区掘进工作面不得使用钢丝绳牵引的耙装机④消灭电气失爆掘进工作面执行放炮停电制度供电设计资料齐全瓦斯电风电闭锁及断电范围符合要求。通讯设施矿井通讯系统健全完善运转正常掘进工作面通讯系统按规定安设到位，与调度室直接联系井下防爆型通讯设施优先采用本质安全型。主管部门意见签字评价结论安检部门意见签字总工程师签字表月份回采工作面瓦斯防治评价表矿井工作面编号序号项目评价内容及隐患辨识安全技术措施评价评价结果负责部门评价人工作面通风基础条件工作面开采方法回采工艺剩余走向长度倾斜长度煤层厚度倾角两巷及采区主要进回风巷支护形式断面巷道断面符合作业规程和有关规定，满足工作面配风需要。序号项目评价内容及隐患辨识安全技术措施评价评价结果负责部门评价人地质预报预测煤层厚度地质构造老巷老空应力集中区等瓦斯地质预测瓦斯涌出量，高突工作面编制瓦斯地质图通风系统回采工作面实行通风......”。

2、“.....无控制或调节风量设施④工作面风流不经过采空区冒落区。抽放系统高突矿井和低瓦斯矿井的高瓦斯区域建立可靠的瓦斯抽放系统，对工作面实行瓦斯抽放抽放系统具有良好的气密性，且管路畅通抽放管路吊挂符合规定,不得与电缆敷设在巷道同侧④抽放工程钻场钻孔抽放巷接续正常，抽放量抽放率符合规定，达到设计要求实行分源分抽实行抽放计量，其中钻孔抽放有单孔计量。监测监控矿井监测监控系统稳定可靠工作面应按规定安设甲烷风速馈电风门等各类传感器，且灵敏可靠。甲烷传感器测量范围报警断电及复电浓度断电范围等符合规定安全监测装置的安装使用调校维护符合有关规定④高突面配专职瓦斯检查员。序号项目评价内容及隐患辨识安全技术措施评价评价结果负责部门评价人防尘隔爆设施防尘供水管路的敷设降尘设施的安装及隔爆设施的安装位置数量水量符合规定实行煤体浅孔动压注水坚持定期粉尘测量工作......”。

3、“.....压风自救系统的管路规格供风量压力供风质量及自救袋的位置数量符合规定按规定检查维护。机电管理设备电缆及小型电器必须具有安全标志防爆电气设备入井前必须检查其防爆性能并签发合格证消灭电气失爆④供电设计资料齐全放炮停电符合机电管理制度第条规定瓦斯电闭锁及断电范围符合要求。通讯设施通讯系统健全完善使用正常工作面通讯装置按规定安设到位，能与调度室直接联系通讯设施为本质安全型......”。

4、“.....安全技术措施评价制订的专项安全技术措施是否具有可操作性科学性合理性及针对性，是否批准。评价结果各专业只说明是否具备掘进的安全条件。评价结论填写允许掘进长度及是否按照制订的专项措施执行。二瓦斯防治评价汇审表地质预报掘进工作面前方是否存在地质构造和构造情况。瓦斯预报该区域是否具有高瓦斯突出区域，瓦斯的绝对涌出量。通风系统评价系统是否完善可靠不完善是否有批准的措施。监测防尘系统评价系统是否完善可靠，符合规定。抽放系统压风自救抽放系统是否可靠，压风自救是否符合规定。机电管理防爆性能是否可靠，有无失爆现象。结论意见允许掘进长度。调度通讯完善运行可靠。重点监控重点监控内容，专项措施落实情况......”。

5、“.....面编号巷道名称支护形式掘进断面米掘进层位设计长度米预计本月掘进米掘进头标高米迎头坡度度实揭地质构造现水量水源前方地质构造老空及其他水量及变化趋势本月掘进范围内突水可能性评价排水线路及设备水害防范措施综合评价底板隔水层厚度安检部门水压值安全矿长突水评价突水系数计算评价人评价人评价人评价人评价人总工程师地质科长安检科长副总工程师总工程师矿长日期表月份回采工作面水害防治评价表矿井工作面编号工作面名称布置方式回采工艺已回采长度米预计本月推进米煤层平均厚度米工作面水量出水层位前方地质构造老空及其他物探异常区分布情况及采取措施本月回采范围内突水可能性评价顶底板水量及变化趋势排水线路及设备水害防治措施综合评价隔水层厚度水位安检部门最低标高水压值安全矿长突水系数计算是否有突水可能评价人评价人评价人评价人评价人评价人总工程师地质科长安检科长副总工程师总工程师矿长日期表月份新开巷道水害防治评价表矿井工作面编号巷道名称支护形式掘进断面掘进层位设计长度预计本月掘进掘进头标高迎头坡度实揭地质构造现水量水源......”。

6、“.....分别为回采工作面月水害防治评价表掘进工作面月水害防治评价表新开巷道水害防治评价表。新开巷道水害防治评价表中有关巷道基本要素由设计部门填写，其它由矿地测部门填写。前方地质构造老空及其它前方地质构造主是针对采掘工作面前方可能揭露的各种地质构造，作出评价。有无断层，断层两盘对接层位断层导水性分析有无褶曲煤层顶底板起伏，是否造成打底等对上述构造进行危害性评价。老空采掘工作面前方是否存在老空老巷......”。

7、“.....其它采掘工作面前方是否存在各种含水体及导水通道，如水井钻孔封闭情况及地表水体下渗等，并作出评价。二物探异常区分布物探异常区分布情况异常区危害程度评价三突水可能性分析主要结合工作面内部及附近钻孔，并参照矿井综合水文地质图中隔水层等厚线图，分析底板隔水层厚度变化。在对工作面进行突水可能性评价时，隔水层的厚度应取从二煤底到灰的顶面，而不应取到灰的顶面，并结合本区域水位标高各采动破坏深度，对回采工作面底板隔水层作出安全评价对煤巷掘进行头应针对灰进行突水评价对岩巷掘进头应针对灰和灰进行评价。不但要对底板水评价，还要对老空水及顶板水进行评价。四水量及变化趋势分析采掘工作面现有的水量水源出水形式出水点位置。随着工作面的采掘，分析预测出水点位置水源水量变化趋势，并作出危害程度评价。五排水线路及设备主要是说明采掘工作面及采区的及设备排水线路情况，如水泵﹑排水管路﹑排水沟水管水槽临时排水水仓等是否满足要求。六水害防范措施针对采掘工作面及开口巷道前方上述各类水害因素分析......”。

8、“.....是否需要超前探放水底板加固截流堵源顶底板疏水降压铺底及巷道联锁加固水沟水槽铺设排水系统改造等。七综合评价根据以上水害分析及防范措施，安全矿长总工程师对采掘工作面及巷道开口进行水害综合评价。表采煤工作面顶板安全管理评价表矿别计量单位，采煤队采面编号作业时间剩余可采长度切巷长支护形式煤厚采高采面倾角回采工艺伪顶岩性厚度直接顶岩性厚度老顶岩性厚度直接底性厚度老底岩性厚度地质构造情况底板松软度矿压显现情况老空老巷情况采面初放回收周期来压步距有无仰采大于隐蔽工程情况老塘悬顶面积煤层及帮顶情况评价结果结论及要求评价人审核人系统矿长总工程师评价日期年月日单位负责人主管领导总工程师安全矿长填表人填表日期年月日表份采煤工作面顶板安全管理评价汇总会审表矿井计量单位度......”。

9、“.....顶底板岩性施工坡度巷修前......”。