1、“.....无新生儿脚印，性别有误单项否决出院记录无主要诊疗过程内容无治疗效果及病情转归内容无出院医嘱死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱体温病程记录护理记录等不符死亡记录中死亡原因不明确非标准化书写项辅助检查分缺住院期间对诊断治疗有决定性作用的辅助检查报告单项否决住院超过小时缺血尿常规化验结果检验报告单与医嘱或病程不吻合者有创检查治疗手术输血前缺相关传染病检查结果乙肝五项丙肝抗体梅毒抗体等项非标准化书写项基本要求及医嘱分在病历中摹仿或代替他人签名单项否决缺整页病历记录造成病案不完整单项否决涂改伪造拷贝病历单项否决医嘱与病情不符病历不整洁严重污迹页面破损字迹潦草不能确认处未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写非标准化书写项说明住院病历质量设百分制进行评价......”。

2、“.....按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。三用于病历终末质量评估时先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。选合格病历按照评估标准进行质量评分。对每书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。如病程记录部分总分值分，在病程记录部分扣分累计最高应为分，不得超过该分数。总分值为分，根据所得分数划分病历等级分为甲级病历分为乙级病历分以下为丙级病历。灵武市医院处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确各类处方区分明确分内容完整规范处方楣栏填写齐全分患者姓名性别年龄婴儿要注明月龄体重科别病室床位号住院号开具日期等项不完整扣分。临床诊断分无诊断扣分，诊断不规范扣分。药名正规......”。

3、“.....药物剂型清楚分中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量种药品名称和剂型的中英文不得混用。药物剂量数量准确清楚分剂量应当使用公制单位重量以克毫克微克纳克为单位容量以升毫升为单位国际单位单位。用法正确，必要时向患者交待清楚分书写规范，不得使用遵医嘱自用等含糊不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。处方签名具有处方权的医师签全名分般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名签名两次。调配核发人双签名分合理用药药品配伍正确，无重复用药滥用药，无违反毒麻药使用规定分处方中所列药物必须与临床诊断有联系。处方金额及药物不开大处方，每张处方不超过种药品每位患者每次不得超过张处方分每张处方不得超过种药品，不得超过日用量，急诊处方不得超过日用量慢性病老年病等特殊情况，处方用量可适当延长，医生必须注明理由疾病说明......”。

4、“.....其他如规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果等总分注总分分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计分。住院病历环节质量与时限基本要求病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实不能空项。二入院记录要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。般项目填写齐全。主诉体现症状部位时间能导出第诊断。现病史必须与主诉相关相符能反映本次疾病起始演变诊疗过程要求重点突出层次分明概念明确运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。既往史个人史月经生育史家族史齐全。体格检查项目齐全要求全面系统地进行记录。有专科或重点检查具有用于诊断鉴别诊断的重点信息。三病程记录首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点初步诊断诊断依据及鉴别诊断初始诊疗计划四部分。日常病程记录要求对病危患者每天至少记录次病程记录......”。

5、“.....对病情稳定的患者，至少三天记录次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化分析判断处理措施效果观察。要记录更改重要医嘱的原因。辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前天病程记录，内容包括患者病情现状出院标准是否达到上级医师是否同意出院等意见。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。四上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院小时内完成，内容包括补充的病史和体征诊断及依据鉴别诊断分析诊疗计划等。五上级医师日常查房记录要求病危患者每天病重病人至少三天内病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。六手术科室相关记录含介入诊疗。术前要有手术者麻醉师查看病人的记录。术前天病程记录术前小结。中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。手术记录应当由手术者书写......”。

6、“.....周内反馈到质控科，本表式两份份报质控科，份留科室备查......”。

7、“.....针对问题及科室自查情况提出整改措施和处理意见，周内反馈到质控科，本表式两份份报质控科，份留科室备查......”。

8、“.....针对问题及科室自查情况提出整改措施和处理意见，周内反馈到质控科，本表式两份份报质控科，份留科室备查......”。

9、“.....导小组会议记录时间年月日地点主持参会人记录会议主题会议内容科十月份质量控制小组会议记录时间地点主持参会人记录会议主题会议内容十月份科质量管理与持续改进培训记录培训日期记录主讲参加人员培训内容学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩十月份科质量控制管理自查考核记录得分扣分存在问题整改措施及处罚意见科主任护士长十月份院质量控制领导小组会议记录时间年月日地点主持参会人记录会议主题会议内容科十月份质量控制小组会议记录时间地点主持参会人记录会议主题会议内容十月份科质量管理与持续改进培训记录培训日期记录主讲参加人员培训内容学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩十月份科质量控制管理自查考核记录得分扣分存在问题整改措施及处罚意见科主任护士长十二月份院质量控制领导小组会议记录时间年月日地点主持参会人记录会议主题会议内容科十二月份质量控制小组会议记录时间地点主持参会人记录会议主题会议内容十二月份科质量管理与持续改进培训记录培训日期记录主讲参......”。