1、“.....伦理管理委员会，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务处科教处护理部门诊部药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为负责制定全院性的质量管理规划标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。三级网络组织机构如下图二建立并完善各项质量管理制度医院领导正副院长各专业委员会医疗质量护理质量病案药事医院感染输血医学伦理等委员会各专业委员会对本部分指定的各种制度和操作规范要定期进行督察，保证制度的执行。医务处科教处护理部医学工程部及其他临床科室医技科室各护理组三级网络质控小组科主任护士长住院总或科秘书质控护士医护人员的自主管理建立并完善各项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完成提高医疗质量克服医疗缺陷的基础......”。

2、“.....有法可依，并使病人得到最佳技术最低成本最高效率的优良诊疗效果。在建立和完善质量管理制度的同时，还需要完善各项规章制度和操作规程。各级人员职责，作为增强全院医务人员质量意识的个重要环节来抓，坚持用医疗护理技术操作常规和医院医疗质量主要评价指标进行质量宏观管理和微观指导。三医疗质量管理的重点环节医疗基础质量医院工作质量的五要素即医务人员素质医疗技术水平药品物资的质量和供给，仪器设备的先进性和良好的运作状态，医务人员的时间观念等构成医院的质量管理基础。这些要素的质量高低直接影响甚至决定整体质量，因此要保证高水平的医疗质量就必须将基础质量作为管理重点来抓。五要素中，人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确各级岗位职责，加强医务学习努力钻研业务提高自身业务素质。各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案。医院根据各类人员技术水平现状和业务技术建设规划的实际需要......”。

3、“.....重视各级医师的在职教育，提高医务人员的知识水平和医疗技术，同时加强职业道德教育规范行为严谨作风，使我院拥有批德才兼备的技术型人才，为医院事业发展提供坚实的保障。药品物资医院所需的物资要齐全。制定严格的药品试剂管理制度，确保药品质量。仪器设备大型贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态，对于不合要求的设备要及时更换。时间医务人员在诊疗活动中，尤其是在抢救危重病人时，要做到分秒必争。诊疗管理诊断治疗是整个医院质量的基础，要抓好门诊急诊病房和手术室四个环节的质量。门诊管理门诊的诊疗质量表现在来门诊就医德患者能及时得到高水平的专科医生的诊治，该收住院的能及时安排入院等，要保证门诊的医疗质量应做到坚持首诊负责制，不推诿病人。保证各专科每天均有高年资主治医师以上人员出门诊，门诊应做好分诊挂号工作。门诊医生应认真书写门诊病历......”。

4、“.....做到小时接诊加强业务培训，制定常见危急重症抢救流程，并不断开展新技术，提高急诊急救水平。急诊部的抢救设备药品完备，通讯畅通。坚持首诊负责制，协调好急诊部和各专科病房的关系，使需住院和手术的患者能及时转入相应的病房，不能安排本院住院的患者应及时转诊。病房管理对住院患者做到及时检查及时诊断及时处臵。坚持三级查房病例讨论疑难病例会诊制度。对疑难病例上级医师在查房中应提出诊断依据，鉴别诊断和治疗意见。对于些疑难病例应及时组织科内讨论，涉及他科室应请相关科室会诊，保证病人的诊疗质量。对危重患者重点检查随时巡视，并及时发出书面通知单，向患者及家属交待，取得配合与理解，及时报告医务处，医务处根据病情需要协调组织全院多学科会诊，做好进步诊治工作。做好危急重患者应急抢救准备。病房要备好抢救药品及设备，医务人员要提高应急抢救能力，掌握各种抢救技术。做好临床路径单病种管理重点病种的管理工作，提高治愈率及初确诊符合率......”。

5、“.....手术管理术前尽量明确诊断，疑难手术Ⅳ类手术新技术新项目致残手术要求进行全科讨论。对术中可能发生的情况，应做好预案，同时向家属交待术中术后可能发生的情况，并履行签字手续。麻醉医师在术前应对患者进行检查，确定麻醉方式，履行麻醉签字手续，同时与临床医生联系，对些患者确定术前医嘱。所有手术应按医院规定的审批权限履行审批手续。实行手术分级管理，对不同级别的手术安排相应职称的手术医生，保证手术质量。术中手术医生麻醉师手术护士等要密切配合。手术人员应严格执行无菌技术和手术操作规程，注意易出血及带来手术副损伤的环节。麻醉师要密切观察生命体征变化，发现异常情况立即采取有效措施。手术结束，有关医师和护士应认真清点核对器械辅料，最后由麻醉师与手术室护士共同护送患者回病房。全麻患者术后应首先转入苏醒室观察，严格掌握拔管指征和病人送返病房的标准。做好患者术输血符合率进行分析，分析结果及时回馈给临床科室......”。

6、“.....医院输血管理委员会每季度对成分输血工作进行监督检查，检查结果计入科室年度考评。医院输血管理委员会开展成份输血的教育和培训，每年组织医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员个人年度考评。全院年度成分血使用率应。组织架构图考核流程图临床用血评价及公示制度为了进步加强医院临床用血的管理，促进更加科学医院输血管理委员会医务处质控科临床质量安全小组质控管理员联络医院输血管理委员会输血管理科每季度召开输血会议检查临床输血病历并分析监督检查成分输血工作分析结果反馈回科室检查结果汇入科室年度考评组织医师参加成分输血教育培训组织医师参加考核考试成绩计入个人年度考评安全合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核及质控评价体系......”。

7、“.....医疗机构临床用血管理办法版第二十六条明确提出医疗机构应当进行临床用血医学文书管理，医师应当将患者输血前的评估输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书输血记录单随病历保存。用血合理性的评价主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症参照临床输血技术规范的要求执行。二输血后疗效的评价主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生处理记录。二临床用血公示制度实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理安全有效。检查人员由医院输血管理委员会组成。二检查方法每月检查，抽取当月所有输血病历进行评价，并将整改意见反馈给临床科室及医生责其整改......”。

8、“.....是否有临床输血指征大量用血是否有审批是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。三奖惩条例每发现例无指征输血，依照芜湖市第二人民医院医师奖惩条例扣当事责任人元，并扣除当月治疗组全体成员质控分分，科主任连带责任扣质控分分二每发现例输血病历医疗文书书写不规范，依照芜湖市第二人民医院医师奖惩条例扣当事人奖金元，并扣除病历书写者当月质控分分，科主任连带责任扣质控分分三每发现例输血告知同意书签署不规范，依照芜湖市第二人民医院医师奖惩条例扣当事人奖金元，并扣除病历书写者当月质控分分，科主任连带责任扣质控分分四每发现例未及时书写输血病程记录，依照芜湖市第二人民医院医师奖惩条例扣当事人奖金元，并扣除病历书写者当月质控分分，科主任连带责任扣质控分分。评价及公示制度流程图医院输血管理委员会每月检查......”。

9、“.....是否有临床输血指征大量用血是否有审批是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况检查结果在全院公示，整改意见反馈至各临床科室对存在缺陷和不足科室和医师，责其改进临床用血权限管理制度临床医师用血权限的认定临床医生被授予处方权同时获得用血权限。二有用血权限的医师每年至少次参加医院组织的临床输血知识培训考核，不参加或未通过培训考核的，在完成培训并通过考核前暂停使用用血权限。三被查到无指征用血三次的，暂停用血权限二个月，在通过临床用血知识培训考核后恢复。二用血权限的暂停医务处填写用血权限暂停通知单，通知当事医师暂停用血权限，并告知输血科。三用血权限的恢复当事医生需恢复用血权限，应向医务处申请临床输血知识培训考核，考核合格后填写用血权限恢复申请表，经医务处审核批准，医务处通知当事医师恢复用血权限，并告知输血科......”。