1、“.....并安排班长调完后就打开氢气进装置阀门，给外面吹扫进来。当天时分，盲板开口位置调好后，其中名班长准备开阀，其余人员离开现场，当班长打开阀门扣左右时，有氢气喷出。随即着火。事故发生原因调度与车间协调不够，在通知车间负责安装此盲板和调换开口位置时，未交代清楚这时外面氢气管气还有介质并且在投用。车间安排工作不够慎重，考虑不够周全，在没有确认外系统是否还存在物料的情况下，就通知班长打开氢气进装置阀门，造成这事故。厂技术处组织制订的此系统停用步骤，吹扫方案不详细，过于简单，并且并未认真组织有关单位实施。应吸取的教训和采取的防范措施加强对全职工安全教育，使职工对装置内易燃易爆介质的性质有充分认识，提高职工的安全意识。车间管理人员加强对有关安全管理标准制度学习熟悉并严格执行有关制度和规定。在布置工作时，定要强调并交待清楚安全注意事项。职能部门管理人员要提高责任心和业务素质，完善有关管理制度......”。

2、“.....情况不明时，不能作业。界区处阀门，任何时候都不能随意开关或改动。特别是在开停工阶段，所有与外系统相连的管线阀门，需要改变其状态时，定要先经调度及相关单位确认。编号加氢裂化加氢裂化装置生产事故事故发生的时间年月日时分事故发生的地点加氢裂化装置塔事故发生经过年月日时，白班四班外操巡检发现氮封处液体冒出，怀疑是胺液倒窜入线所致。车间立即指示关阀，并在低点排液，同时更换了桶被污染的润滑油。当天四点班时，五班外操巡检发现联轴节润滑油呼吸阀处有大量润滑油冒出，当班立即作紧急停工处理，停，巴放空泄压。日零点班更换了润滑油罐润滑油，再开试运，检查不再冒油。确认冒油原因是润滑油回油过滤器堵逼压所致。事故原因分析月日时，零点班四班分馏内操鬃发现压力偏低，即通知分馏外操鬃到现场拆底线盲板补压，外操人员拆除盲板并打开线阀充压，但在充压过程中，系统压力降低而未及时检查发现。零点班与白班岗位交接班时只是口头说明正在对补压，而交接班日志上未记录......”。

3、“.....同样未及时对系统压力作检查，造成压力低而内胺液倒窜至氮封线，并由此污染润滑油密封油系统造成过滤器逼漏。应吸取的教训和采取的防范措施干任何项工作前，应先进行危害因素识别和评估，落实好防范措施。同时要增强工作责任心，工作干完后应加强检查确认。交接班要清楚，真正做到十交五不接。特别是对上班改动过的流程与步骤，当班要加强检查确认，以便能及时纠正误操作，杜绝事故进步恶化。对装置内任何设备进行充氮作业时，首先要检查系统氮气压力情况。同时，在充氮完毕后，要对充氮点关阀确认，并加好盲板。编号加氢裂化加氢裂化装置生产事件事故发生的时间年月日时分事故发生的地点加氢裂化装置炉事故发生经过年月日零点班班开升温升压气密。发现第二路温度比其他路严重超高，而出口温度却比其他路低，而且这种情况越来越明显。车间当即判断是该炉管带油所致，即指示停止升温，提高系统压力，并加大循环量赶油。经处理后，该上述问题即消除。事故原因分析日停，巴放空后......”。

4、“.....升温前未作赶油处理。内操人员监控不细，在操作参数发生明显变化时，却未能及时发现并采取措施调整消除。思想麻痹，未充分分析可能存在的危害因素及后果。在参数发生变化时，仍不重视，认为是仪表显示失灵所致。应吸取的教训和采取的防范措施每次巴放空后开工，反应炉管应作好循环赶油工作。加强增工作责任心，加强盯表监视，发现异常情况立即采取措施处理。内操人员对参数异常情况要高度重视，及时与班长外操沟通，并指挥外操人员到现场检查核对。要坚决消除想当然的思想，提高安全意识。对任何生产上的微小变化都应多问个为什么，内外操人员立即检查确认，及时杜绝误操作。编号加氢裂化加氢裂化装置生产事件事故发生的时间年月日时事故发生的地点加氢裂化装置事故发生经过年月日零点班四班分馏岗位外操鬃巡检发现压力高，便在现场改压控阀副线放空，却错将去液控阀副线阀打开，液位上升，压力超高，安全阀起跳，直到四点班二班当班时才检查发现。事故原因分析操作工流程不熟悉，改错流程......”。

5、“.....液位上升当时已停用而内操未及时发现。白班人员工作责任心不强，检查不细不严，导致问题错再错。应吸取的教训和采取的防范措施加强培训，提高岗位技术水平。内外操加强联系沟通，特别是操作步骤改动时要认真加强各参数变化检查与确认。干任何项工作前，应先进行危害因素识别和评估，思考会有什么影响，工作干完后应加强检查，增强工作责任心。交接班定要清楚，特别是对上班改动过的流程，接班后定要认真检查核对，防止错漏引发事故。编号加氢裂化加氢裂化装置仪表设备事件事故发生的时间年月日时分事故发生的地点加氢裂化装置炉事故发生经过年月日加裂小修后开工进油，时，阀准备投自控，当时流量显示为，投自控后，流量显示为，但实际此数据为假数据，阀实际已全关闭，造成炉壁温超高。反应内操岗位立即将炉子瓦斯切断，并打开炉子烟道挡板降温。事故原因分析仪表失灵，阀投自控时材质均为。炉的路进料辐射段转油线水平炉管离弯头焊缝约处开裂裂口为长，宽的扇形裂口，裂口处管壁厚仅为......”。

6、“.....经分析，炉管减薄是由于高温腐蚀造成，设计时炉管选材等级偏低，是造成首次着火的直接原因。事故的管理上的原因是第次着火设备专业管理人员对装置的设备管线腐蚀程度腐蚀规律认识不足，没有对装置腐蚀程度进行全面科学的评估。大修期间对分馏炉炉管进行常规检查测厚时没有安排对炉子水平管进行测厚检查分析，未能及时发现水平管已腐蚀减薄。设备技术人员缺乏大修管理方面的培训，在新装置的检验标准和规范上存在模糊认识，不清楚或不知道检验要点或标准。设备管理方面存在漏洞，设备检修计划制定得不够严细，计划的制定及实施不规范不标准不全面。大修检验计划上没有详细说明管线检测的具体位置，对相关管线是否需要检验存在经验主义，没有技术上支持，意识上存在侥幸心理。检验外包项目管理监督不到位。施工方检验计划制定存在漏洞，施工方对理化检验不重视不严肃，现场施工存在漏检现象，没有相应的监督机制。操作岗位职工理化检验知识培训不够......”。

7、“.....对大修计划中须检验的管线的点数，部位不清楚，对大修方案大修计划学习培训力度不够。第二次着火管理层对处理突发性特大事故缺乏心理准备。在事故抢修恢复过程中，管理层指挥不够冷静，缺乏技术分析和必要的安全评估。没有认真检查分馏炉的各路进料阀及副线阀是否关严，是否会有内漏现象，对抢修作业没有作必要的危害分析和安全评估。最终导致因分馏炉的路进料副线阀内漏而引起第二次着火伤人。应吸取的教训和采取的防范措施管理方面设备管理人员加强管线设备的腐蚀检测与管理，对装置设备管线的腐蚀情况实行动态跟踪，对所走介质含浓度较高的设备管线实施定期检测，详细记录相关数据，进行对比分析，对腐蚀较严重的管线采取有效补救防范措施。加强车间管理人员专业技术培训，提高专业知识及相关技能。车间各专业管理人员在制定计划时要严细，计划制定后在实施过程中，要对计划实施的情况进行监督检查。在全车间范围内全面推行管理......”。

8、“.....认真落实工作危害分析，提高职工对危害识别和防范的能力，使车间各项工作规范化制度化标准化。及时修订和完善岗位操作规程，加强职工操作技能培训，认真组织职工进行反事故演练，演练务实有效，不走过场，真正提高职工应对突发事故的能力，做到临危不乱。编号渣油加氢联合二车间渣油加氢装置高压空冷伤人事故事故发生的时间年月日时左右事故发生的地点渣油加氢装置高压空冷平台事故发生的经过年月日中班，渣油三班当班。接班后不久，反应内操发现第二列冷高分Ⅱ入口温度高，于是通知反应外操女去调整在运的第二列冷高分Ⅱ风叶角度。由于该空冷风叶角度调节器难动作，当班副班长主动与外操起去调整空冷角度。副班长用扳手慢慢用力扳动风叶调节手轮，该名外操在侧边观看调整角度标尺。时，当角度标尺指示在的位置时角度标尺范围为，扳手手柄突然打在副班长的下额上，下额的三颗门牙被打掉。经医院诊断为下额骨骨折。事故原因分析由于是在运空冷，当用扳手调节其风叶调节器时......”。

9、“.....这种反作用力沿着调节螺杆传到调节手轮，然后作用于扳手上，形成切线离心力，扳手随着手轮反向转动，产生的巨大的反向力使操作人员无法控制住扳手，就可能伤到操作人员。因此该类空冷风叶调节器的结构在设计上存在隐患，设计的不合理，是造成这次事故的直接原因。车间专业管理方面存在漏洞，对该类空冷调节器等特殊设备，专业管理人员没有及时制定具体科学的操作规程，也没有对职工进行专门的培训。现场的安全监督管理不到位。该类空冷调节器直较难动作，车间安全管理人员没有及时制定相应的安全措施，也没有在现场设立安全警示牌。操作人员还没有养成对工作危害进行识别的习惯，职工对操作该类空冷可能产生的危害没有进行识别分析，对可能产生的危害认识不足，工作中对的理念与意识还不够。应吸取的教训和采取的防范措施对该类空冷风叶调节器设计上的缺陷，车间组织相关技术人员对其改造，将其存在隐患消除......”。