1、“.....并有记录查各级护理质量管理组织的职责运行资料和监督考核记录查责任制护理落实情况查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录三十六护理管理组织三护理工作制度和岗位职责对护理部要求制定健全的护理工作制度岗位职责护理常规操作规程护理制度及时更新完善定期开展护理制度的培训，有培训记录......”。

2、“.....逐步推进能级管理护理部对护理人员统调配使用和培训，责任明确全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务职称及培养的同等机会现场检查查各级各类护士岗位技术能力要求理部对人力资源的调配使用和培训情况查护士同工同酬情况护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件或复印件执业注册证技术准入上岗许可有关教育培训等资料护士长大专或具有高级职称以上......”。

3、“.....配备护士人血液净化护士与运行血透机比现场检查按上述要求查护理人员配置情室护士与手术台比产房分娩量例年，配备护士人血液净化护士与运行血透机比现场检查按上述要求查护理人员配置情况三十七护理人力资源管理三护理人力资源调配各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案......”。

4、“.....发表论文和著作查文件护士培训制度与计划现场检查查在职培训继续教育计划和考核情况查市级级类继续教育项目查评审前年，护理课题和经费数，发表护理论文和著作数三十八临床护理质量与改进护理质量评价护理部有基础与专科护理标准及质量评价标准各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查......”。

5、“.....重点护理环节输血，药物不良反应的护理管理流程，并进行督查病区有与急诊室手术室或其他科室的转入出患者交接护理记录查文件重点部门护理管理制度重点环节护理管理流程遵照医嘱为患者提供输血治疗服务制定化验标本采集与运送规范“危机值”报告和处理流程......”。

6、“.....落实分级护理开展优质护理结合医院实际制定优质护理示范工程活动方案并组织实施根据专科护理特点和患者的需要，提供优质护理服务查文件优质护理示范工程活动方案分级护理制度标准开展责任制护理的病房大于，每名责任护士平均负责患者数量不超过位现场检查查开展优质护理和责任制护理的情况查护理部对责任制护理和分级护理督查反馈记录落实分级护理制定分级护理制度标准护理级别与患者病情相符，有相应级别标识护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容护理措施及时准确，并有记录各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定期检查反馈......”。

7、“.....提高管理水平医疗服务质量水平的重要抓手全面推进二医院等级评审的主题质量安全服务管理绩效三医院等级评审的原则源于国标高于国标评审标准四医院等级评审的特点以卫生部最新制定的三级综合医院评审标准为框架，引入评价理念......”。

8、“.....实施目标管理解读上海市二级甲等综合医院评审标准试行护理管理部分成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。查看资料护理质量管理委员会的成立文件现场检查查护理质量管理委员会相关工作职责会议记录，每年至少次对院长的要求三十六护理管理组织二护理管理组织体系护理管理组织体系主管院长护理部主任科护士长护士长护理部要求护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络医院科室病区各级护理质量管理组织职责明确......”。

9、“.....每年制定护理工作计划查文件三级管理网络架构图与工作计划现场检查查护理部年度工作计划和工作总结对护理部的要求明确临床护理内涵及工作规范，实施责任制护理，提供全面全程的责任制护理措施各级护理管理组织对质量有监督考核评价，并有记录查各级护理质量管理组织的职责运行资料和监督考核记录查责任制护理落实情况查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录三十六护理管理组织三护理工作制度和岗位职责对护理部要求制定健全的护理工作制度岗位职责护理常规操作规程护理制度及时更新完善定期开展护理制度的培训，有培训记录......”。