1、“.....并填写多重耐药菌报告处置表，并向院感染管理科报告当日多重耐药菌检出情况。检验科应不断完善细菌耐药的检测水平，每季度向全院公布次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况全院多重耐药菌的检出变化情况。医院感染管理科经常下科室了解检验科多重耐药菌检出情况，并查阅病历，对属于感染或定植患者，向该临床科室发放多重耐药菌隔离措施处置表指导科室多重耐药菌隔离措施执行情况并进行追踪，旦发现有传播迹象，比如与患者共居室的其他患者的标本培养出现同菌种，医院感染管理科应与科室感染控制小组成员合作进行更深入的追踪调查，以防流行的发生。加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和医院抗菌药物临床应用管理办法试行要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素广谱头孢菌素碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生......”。

2、“.....必须进行接触隔离，由科室负责人监督病区内的患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和护士应积极配合。应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离。在床尾和病历卡上标贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人多重耐药菌感染防控制度和措施员以及家属，设置隔离病房时，还需在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他患者，感染或定植患者安排在最后。应尽量减少与感染或定植者接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗患者为医生护士各人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中应当严格遵循手卫生制度，提高手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后进行无菌技术操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口溃烂面黏膜体液引流液分泌物排泄物时......”。

3、“.....预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。对于非急诊用仪器如血压计听诊器体温表输液架等应专用。其他不能专人专用的物品如轮椅担架，在每次使用后必须消毒含氯消毒剂。进行床旁诊断接触患者后的仪器设备心电图必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。如患者需离开隔离室进行诊断治疗，应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。转送患者去其他科室时，必须由名工作人员陪同，并向接收方说明对该患者诊疗时应采取接触隔离措施。收治多重耐药菌感染或定植患者的病室，其清洁消毒用品抹布拖布等应当专室专用对患者经常接触的物体设备设施表面，每天清洁和多重耐药菌感染防控制及时电话报告感染管理科院感管理科及时到病人所在科室，通知科室负责人到现场报告单标注提示后通知科室药敏试验其他耐药情况有菌生长病人床尾及病历夹表面粘贴接触隔离标识隔离病房限制探视和控制人员流劢周围物品环境和医疗器械床头柜......”。

4、“.....需要加穿隔离衣接触病人中诊疗器械丏用如体温计，血压计等，需共用的设备作好用后消毒接触病人后离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物，认真进行手卫生诊疗其他病人多重耐药菌感染防控制度和措施细菌耐药监测与预警管理制度为继续深入贯彻卫生部抗菌药物临床应用指导原则，进步加强和规范抗菌药物临床应用管理等文件精神，结合医院工作实际情况，制定本制度。临床医生在使用抗菌药物之前应及时采集微生物标本。检验科药剂科医院感染管理科及时向临床科室反馈细菌耐药情况，做到每季度通报次。检验科负责提供相关病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析评价和总结。细菌耐药分析结果由医院感染管理科向全院公布。针对主要目标细菌耐药率的不同......”。

5、“.....以指导临床抗菌药物合理应用。对主要目标耐药率超过的抗菌药物，应及时将预警信息通知本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床运用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。治疗性应用抗菌药物需要有指证，应尽早查明感染病原，根据病原种类及其细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标多重耐药菌感染防控制度和措施本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知细菌培养及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强特殊使用级抗菌药物的使用和管理，特殊使用级的抗菌药物需要由药事管理委员会认定具有抗感染临床经验的感染和相关专业专家及临床药师共同会诊同意......”。

6、“.....医院抗菌药物管理组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。细菌耐药监测与预警管理流程检验科汇总病原学检测数据院感科汇总院内感染等数据药剂科临床药师进行分析评价院感科公布细菌耐药分析结果采取预警和管理措施主要目标细菌耐药超过主要细菌目标超过主要目标细菌超过主要细菌目标超过通报医务人员员慎重经验用药参照药敏用药暂停使用多重耐药菌感染防控制度和措施多重耐药菌感染防治措施培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断监测预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下感染管理专职人员接受多重耐药菌控制相关法律法规指南标准的培训掌握多重耐药菌的流行病学感染危险因素耐药机制诊断治疗预防与控制的方法......”。

7、“.....为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。培训方式参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献等。检验科工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式进修学习参加继续教育项目院感科组织全院培训科室自己组织培训网上学习等。医护人员要学习多重耐药菌流行病学感染危险因素耐药机制方面的知识掌握多重耐药菌的诊断治疗预防和控制措施加强合理使用抗菌药物消毒隔离手卫生个人防护医疗废物等相关知识的培训。培训方式参加继续教多重耐药菌感染防控制度和措施育项目院感科组织全院培训科室自己组织培训网上学习等。工勤人员不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的清洁消毒流程医疗废物处置手卫生知识个人防护的相关知识的培训。培训方式讲课座谈现场面对面等......”。

8、“.....促进医院感染管理科检验科药剂科临床科室多部门协作，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，根据多重耐药菌感染预防和控制技术指南试行等相关要求，建立联席会议制度。参加人员医院感染管理科检验科药剂科工作人员，各科室医院感染管理组长，必要时邀请医院感染管理委员会主任及相关人员参加。时间安排由医院感染管理科牵头，每半年召开次。会议内容各部门对上半年的多重耐药菌管理工作进行总结，介绍各自工作进展情况，用具体的数据说明管理效果和存在的问题。提出解决问题的方案具体措施及下阶段的工作重点。各部门职责医院感染管理科对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，落实多重耐药菌控制措施手卫生措施隔离措施无菌操作保洁和环境消毒的监督。负责每季度向全院公布检验科统计结果。检验科及时向临床科室反馈病原学培养结果及药敏报告，对多重耐药菌应做特殊说明发现耐药菌时书面通知临床科室，电话通知医院感染管理科每季度统计临床常见分离细菌菌株及其药敏情况......”。

9、“.....多重耐药菌感染防控制度和措施药剂科及时向检验科通报我院抗菌药物品规变化情况，参与多重耐药菌感染患者会诊，负责抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，根据细菌耐药情况发布抗菌药物的预警信息。临床科室及时规范采集病原学标本，根据药物敏感试验合理选用或调整抗菌药物对多重耐药感染或定植患者采取接触隔离措施，及时上报多重耐药菌医院感染病例。多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室检验科必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物......”。