1、“.....并在危急值报告登记本中做记录主管医师或者值班医师接报告后，结合临床情况必须在半小时内做出相应处理，并立即报告上级医师或科主任，危急值报告结果和诊治措施应立即在病程中记录，原则上不超过小时门诊病区接到危急值直接报告首诊医生。如果主管医师或值班医师结合临床情况，认为该结果与患者的临床病情不相符和标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查如复核结果致或误差在许可范围内，应在报告单上注明己复查。对于同危急值项目多次送检的病人标本，主管医师应跟检验检查部门明确危急值报告的时限和次数。危急值报告制度监督与考核临床医技科室要认真组织科室人员学习危急值报告制度，掌握危急值报告项目危急值的范围和报告程序，专人负责本科室危急值报告制度实施情况检查，确保制度落实到位。危急值报告制度的落实执行情况，将纳入质量考核内容......”。

2、“.....如发现不按规定执行危急值报告制度，未按规定报告接收危急值，造成严重后果的，按照医院其他相关规定处理。医疗质量管理办公室将汇总医务科护理部等相关部门的监督检查结果，定期对危急值报告制度的有效性进行评估，并更具临床需要和实践总结，更新和完善危急值报告制度工作流程及项目警戒值。三抗菌药物使用管理制度抗菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权医院明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗茵药物的处方权限按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序并能严格执行。二抗菌药物使用率和使用强度控制标准住院患者抗菌药物使用率不超过，门诊患者抗菌药物处方比例不超过，急诊患者抗菌药物处方比例不超过......”。

3、“.....类切口手术患者预防使用抗菌药物不超过小时三抗菌药物临床应用监测与评估医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性对抗菌药物使用进行分析，出现使用量异常增长使用量排名半年以上居于前列且平凡超适应证超剂量使用企业违反销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。四临床微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测合理使用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制......”。

4、“.....医院按照要求向全国抗菌药物临床监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药分布和耐药情况等相关信息。五抗菌药物处方点评制度医院组织专家组对抗菌药物处方医嘱实施专项点评。每个月组织对的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方医嘱进行点评，每名医师不少于份处方医嘱，重点抽查感染科外科内科儿科妇产科眼耳鼻喉科重症医学科还未建立等临床科室以及类切口手术病例和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前名的医师向全院公示对不合理使用抗菌药物前名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为医务人员和科室绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特护使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后，仍连续出现两次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药处方权。四首诊负责制首诊医师对病人要热情接待耐心询问病情......”。

5、“.....准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。对危重病人要以高度的责任心同情心采取迅速和有效的检查抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室会诊，共同诊治。对疑难病例，应及时请示上级医师或科主任。对年老体弱危急重症患者应优先诊治。对患有其他专科疾病患者，首诊医师应在认真检查准确记载的基础上在病历中详细写明患者病情及转科目的，必要时安排医护人员陪同病人前内容包括医嘱时问临时医嘱内容医师签名执行时间执行护士签名等。医嘱内容及起始停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确清楚，每项医嘱应当只包含个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名。般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱......”。

6、“.....内容包括患者姓名性别年龄住院病历号或病案号检查项目检查结果报告日期报告人员签名或者印章等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号或病案号日期手术后天数体温脉搏呼吸血压大便次数出入液量体重住院周数等。打印病历内容及要求打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统纸张字体字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。十四手术分级管理制度手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术腹腔镜手术及介入治疗以下统称手术。依据其技术难度复杂性和风险度，将手术分为四级四级手术技术难度大手术过程复杂风险度大的各种手术......”。

7、“.....二级手术技术难度般手术过程不复杂风险度中等的各种手术。级手术技术难度较低手术过程简单风险度较小的各级手术。手术医师分级依据其卫生技术资格受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。住院医师低年资住院医师从事住院医师岗位工作年以内，或获得硕士学位曾从事住院医师岗位工作年以内者。高年资住院医师从事住院医师岗位工作年以上，或获得硕士学位，取得执业医师资格并曾从事住院医师岗位工作年以上者。主治医师低年资主治医师从事主治医师岗位工作年以内，或获得临床博士学位从事主治医师岗位工作年以内者高年资主治医师从事主治医师岗位工作年以上者。副主任医师低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以内，或有博士后学历从事副主任医师岗位工作年以内者高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以上者......”。

8、“.....各级医师手术权限低年资住院医师在上级医师指导下，可主持级手术。高年资住院医师在熟练掌握级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师可主持三级手术。低年资主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临床指导下据实际情况可主持新技术新项目手术及科研项目手术。主任医师可主持四级手术以及般新技术新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。施行资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准人资格者。任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。十五手术安全核查制度手术室护士依据手术通知单换床间病人......”。

9、“.....接患者之前手术室护士与病房护士查对还必须与清醒的患者交谈查对，进行病人姓名性别年龄手术名称手术部位确认。接入手术室后晨问和日问由所管手术间护士查对，夜间接入的病人由夜班护士查对。进入手术间之前巡回护士器械护士共同查对进入手术间之后巡回护士麻醉医师共同查对麻醉之前巡回护士手术医师和麻醉医师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行病人姓名性别年龄手术名称手术部位再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过腕带和病历进行查对。填写手术病人安全核对表并签名。手术者开始前由手术室巡回护士，提请实行手术暂停程序，由手术者麻醉医师巡回护士病人清醒的病人进行四方核对，确认无误后方可手术。巡回护士应正确填写手术护理记录单......”。