1、“.....明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类收集贮存包装运送交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。五院感培训及考核进行医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，培训内容为院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。六消毒药械及次性使用无菌医疗用品的管理为加强消毒药械及次性无菌医疗用品的管理，年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。总的看来我院的医院感染管理工作，由于全院职工的共同努力，没有例差错事故的发生......”。

2、“.....我们坚信，只要我们统认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，定能把医院感染管理工作抓紧抓好。临床科室医院感染控制质量考核评价标准标准总分分组织机构科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，组员包括科室护士长名医生名护士。科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测控制与管理工作。医院下发的医院感染管理制度材料保管齐全。制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估总结。医院感染质量控制手册填写完整。材料每缺项扣分。工作计划不合格扣分。工作总结不合格扣分。其他不合格项扣分。二教育培训积极参加医院感染办组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。培训与考核每缺次扣分。三医院感染的监测报告与管理医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例......”。

3、“.....按规定时间填卡报告，无漏报缓报。医院感染病例登记表填写完整及时。协助感控办调查分析感染源感染途径感染因素易感人群。医院感染病例漏报缓报例扣分。其它项不合格扣分。采取有效的处理和控制措施加强感染源的管理切断传播途径保护易感人群。四传染病的报告与控制医务人员掌握法定传染病的诊断标准，早发现早诊断。发现法定传染病，按规定时限及途径及时上报，报卡填写完整准确，不得缺项无漏报缓报谎报。出院登记簿住院传染病登记簿等，及时登记，不得缺项。根据病情传播途径，采取必要的治疗和隔离措施，无条件收治的尽快转院。每日对物体表面和地面进行消毒。传染病漏报缓报谎报例扣分。其他每项不合格扣分。五手卫生统使用皂液，定期清洁皂液容器。治疗车上配备速干手消毒剂。有洗手标识。严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手及使用手消方法正确。干手方法正确。手套使用正确。手部不佩带戒指等饰物。洗手设施不符合要求扣分......”。

4、“.....不熟悉手卫生知识，名医务人员扣分。其他每项不合格扣分。六治疗室消毒隔离布局合理，清洁区污染区分区明确，标志清楚。工作人员进入治疗室内衣帽整齐，戴口罩，非工作人员不得入内。无事不在室内闲聊滞留。无处置时关好门窗。治疗处置严格执行无菌操作原则。无菌物品与非无菌物品分开放置。非医疗用品不准在室内存放。无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期责任者指示标每项不合格扣分。记有效期。次性物品分类摆放。抽出的药液开启的无菌溶液须注明时间，超过不得使用。使用中消毒液浓度符合标准，碘酒乙醇应密封避光保存含氯消毒液每天更换。无菌盘现用现铺，有效期小时。灭菌后的无菌储槽开启后内使用，无菌器械干罐应开启后内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂......”。

5、“.....严格人根。治疗处置按般病人感染病人的顺序进行，换药操作按清洁伤口感染伤口隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，不得进入处置室，处置后对场所严格终末消毒。每日进行清洁消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每日次，每次小时，各操作台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理，无多余杂物。七复用器械和用品消毒灭菌氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换，氧气湿化瓶用含氯消毒液浸泡消毒小时，每日次。听诊器用含氯消毒液擦拭，每日次。手电筒及办公室各物品如办公桌电话等用乙醇或含氯消毒液擦拭，每日次。止血带输液网套使用后采用含氯消毒液浸泡小时后清水冲洗，干燥放置。保洁抹布用后含氯消毒液浸泡分钟清洗消毒，保持干燥备用。体温计用后乙醇浸泡小时，干燥放置，乙醇每周四更换。感染患者使用的体温计用后含氯消毒液浸泡后清水冲洗，干燥放置。无菌碘伏缸无菌钳缸高压蒸汽灭菌，每周次分别是。周周四。中心供氧氧气孔用酒精擦拭消毒......”。

6、“.....血压计袖带含氯消毒液浸泡，每周次每项不合格扣分被血液体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。紫外线灯管乙醇擦拭，每周二次。精密仪器设备如心电监护仪血糖仪微量泵心电图机等使用后乙醇擦拭遍，日常清洁用清水擦拭，每周次。各种无菌包用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过天。八基础操作病区通风换气，每日次，保持空气清新，必要时进行空气消毒。每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁遇有血液体液粪便污染时，先消毒处理后再清洗。病人衣服床单被套枕套每周更换次，遇有血液体液污染等情况，及时更换。污染被服应统放置在污物箱内，不得随意扔在病区。病人出院转科死亡后，床单位进行终末消毒处理。各种保洁抹布桌巾，扫床毛巾应床巾。治疗室办公室病区卫生间的清扫用具分开放置，做好标记专用。静脉穿刺操作巾带针管。不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。胃管尿管引流袋瓶按规定时间更换，有标识。无菌吸痰次管。每项不合格扣分......”。

7、“.....落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。隔离标识清。不能正确回答隔离标识，每人扣分。其他项不合格，扣分。十次性使用无菌医疗用品的使用管理律不得使用没有产品名称型号规格生产批号灭菌批号产品有效期，或小包装破损标识不清，不洁净的产品。重复使用的扣分。存放条件不符合要求扣分。医院感染管理小组活动记录册记录年度年医院感染管理小组名单姓名职称职务组长医师科主任组员护师护士护士长护士科室感染管理小组职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。监督检查本科室抗菌药物使用情况。组织本科室预防控制医院感染知识的培训。督导本科室人员执行无菌技术操作消毒隔离制度的落实......”。

8、“.....贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。科室感染管理小组工作制度感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督指导检查，开展每月感染管理控制感染管理小组的活动应每个月次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳对需改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。月份感染管理小组活动记录主持者高娟参加人员签名全体医护人员记录者郑志红本次活动内容高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题监测与反馈院感监测正常进行。医务人员院感的预防和控制开展了防护知识培训。手卫生已宣传培训。科室的清洁消毒与隔离制度已建立。问题有执行不规范的现象。质控发现的问题无个人防护用品登记和职业暴露登记报告追踪。部分医务人员执行不规范......”。

9、“.....职业暴露登记报告由各科负责，院感科督导。手卫生各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。科室的清洁消毒与隔离督促医务人员规范执行制度，记录完整。结果评价主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价反馈措施到位，改进明显，但记录不尽完善二月份感染管理小组活动记录主持者高娟参加人员签名全体医护人员记录者郑志红本次活动内容消毒隔离制度，防止交叉感染治疗室检验室等每日紫外线消毒次，记录规范紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录。治疗室治疗车配速干手消毒剂，执行人针管带洗手。晨间护理湿式扫床，严格执行床套桌巾。三月份感染管理小组活动记录主持者高娟参加人员签名全体医护人员记录者郑志红本次活动内容认清形势，履行职责做好感染管理及传染病防控工作会议由高主任主持，全院全体人员共近人参加了本次会议。主任首先做了重要讲话......”。