1、“.....未做好电缆端子排的防烫措施，焊锡滴落到导线上，造成二次回路导线绝缘损伤，相互导通，当试验人员进行主变改造后的传动试验时，导致母联开关出口跳闸。对受伤导线进行绝缘包扎处理后。暴露问题保护厂家工作人员对保护屏内的焊接工作，现场安全防范措施不完善，没有及时做好电缆端子排的防烫伤措施。检修工区工作危险点分析不足，对外来工作人员的安全知识教育安全措施交底以及工作中监护工作不到位。防止对策加强对外来工作人员的安全管理，工作前进行安全知识教育安全措施交底，工作中加强监护力度对保护屏内的焊接热缩等有高温或明火工作，加强危险点分析，采取有效措施防止影响运行电缆端子排等设备的安全运行工作结束后，应仔细清理工作现场，清除事故隐患......”。

2、“.....主变差动保护动作跳闸事故经过事故前段母线及串运行，开关检修，永凉线永海线及永靖线主变运行。月日兰州鸿运电力有限公司多经企业检修人员在开关大修工作中，因要进行大修前试验，故需打开开关机构箱电流互感器二次回路线，但打开电流互感器二次回路线没有及时包扎，分，因相二次回路短路接地，引起主变差动保护动作，开关跳闸，主变停运。运行人员按照事故预案拉开永登变永电二线开关。并汇报调度转移负荷，分，合上永电二线开关。分，主变充电正常，恢复正常运行方式。事故原因及暴露问题现场大修方案针对性不强，在六氟化硫罐式开关大修过程中没有针对回路如何做安全措施提出具体要求，现场管理粗放，现场规范化作业指导书流于形式，没有真正起到指导现场工作的作用现场次检修人员对配置及二次回路相关知识掌握不够，工作中随意性较大，安全措施没能真正实施到位......”。

3、“.....对于现场打开的线缆必须进行良好可靠的包扎处理，并固定牢靠。特别是明确有关电流互感器试验工作必须将相关二次线全部打开，并立即进行包扎处理，同时做好拆线记录。严格执行大修预试等工作方案的编制和审核关，确保大修预试等工作方案发挥应有的作用。加大对标准化作业指导书监督检查力度，特别是执行中检查力度，全面推进规范化作业工作，杜绝工作现场的随意性，确保安全可控在控。序号辩识项目辩识内容辩识要点典型控制措施典型案例作业组织作业安全策划对于现场情况不了解危险因素多环境复杂等工作是否进行现场勘察，如需采取特殊施工方法特殊安全措施的，应履行批准手续。复杂操作应进行现场勘察方案讨论和审批对于新建变电站投运变电站大型或复杂的技术改造新设备新技术新材料的应用......”。

4、“.....发现危到位。教育到位专人监护经批准上岗新参加工作的人员需指定专人全过程监护现场监护安全生产管理人员是否履行安全职责，按照监督到位要求进行现场安全监督控制。安全监督控制到位安全生产管理人员应执行选择合适的站位，使监护人能清楚的观察操作人的行为序号辩识项目辩识内容辩识要点典型控制措施典型案例特殊人员现场管理对新参加工作的人员，临时工外协人员是否进行现场安全教育和安全技术措施交底，全过程监护护工作负责人专责监护人操作监护人是否严格遵守监护制度，全过程履行监护义务。严格执行监护制度操作监护人在操作中应全过程监护操作中监护人应注意力集中，不得从事与操作无关的工作操作中，监护人应应现场，进行准确评价及时修订持续改进......”。

5、“.....并进行修订和补充作业后对作业指导书进行及时后评估，并修订范本现场监指导书执行现场工作是否按照作业指导书流程严格执行，各种过程纪录及时完整。严格执行纪录及时严格按照作业指导书的流程进行操作危险点控制措施得到落实作业指导书中各项纪录应及时完整作业指导书是否适到相互监督和提醒文明作业作业现场是否保持秩序，保持文明作业。定置管理秩序井然现场所需操作工具在操作前应整齐摆放在实际操作位置操作现场秩序井然，不得有追逐打闹大声喧哗等干扰工作的行为作业指到相互监督和提醒文明作业作业现场是否保持秩序，保持文明作业。定置管理秩序井然现场所需操作工具在操作前应整齐摆放在实际操作位置操作现场秩序井然......”。

6、“.....各种过程纪录及时完整。严格执行纪录及时严格按照作业指导书的流程进行操作危险点控制措施得到落实作业指导书中各项纪录应及时完整作业指导书是否适应现场，进行准确评价及时修订持续改进。准确评价持续改进作业指导书应符合现场的作业标准及时纪录作业指导书中的不可操作项，并进行修订和补充作业后对作业指导书进行及时后评估，并修订范本现场监护工作负责人专责监护人操作监护人是否严格遵守监护制度，全过程履行监护义务。严格执行监护制度操作监护人在操作中应全过程监护操作中监护人应注意力集中，不得从事与操作无关的工作操作中，监护人应选择合适的站位，使监护人能清楚的观察操作人的行为序号辩识项目辩编号清晰次设备双重编号牌牢固安装在醒目位置，命名编号清晰次设备黄绿红相位色清晰室外遮拦上应装设止步......”。

7、“.....编号清晰设备二次屏名称编号标识应完整清晰保护屏上的继电器端子排试验端子熔断器指示灯和各种小开关名称编号标识齐全清晰保护连接片标识正确编号清晰意义明确设备有触电危险的部位是否安装符合要求的固定遮栏或安全防护措施。安装牢固室外电容器所用变应装设固定遮栏防止误入带电间隔的措施是否符合规定。完善无遗漏设备网门固定遮栏的防误闭锁措施完善，无遗漏点高压隔离开关的操作机构设计位置是否合理。操作前核对刀闸操作机构设计位置合理，不影响人员操到相互监督和提醒文明作业作业现场是否保持秩序，保持文明作业。定置管理秩序井然现场所需操作工具在操作前应整齐摆放在实际操作位置操作现场秩序井然，不得有追逐打闹大声喧哗等干扰工作的行为作业指导书执行现场工作是否按照作业指导书流程严格执行......”。

8、“.....严格执行纪录及时严格按照作业指导书的流程进行操作危险点控制措施得到落实作业指导书中各项纪录应及时完整作业指导书是否适应现场，进行准确评价及时修订持续改进。准确评价持续改进作业指导书应符合现场的作业标准及时纪录作业指导书中的不可操作项，并进行修订和补充作业后对作业指导书进行及时后评估，并修订范本现场监护工作负责人专责监护人操作监护人是否严格遵守监护制度，全过程履行监护义务。严格执行监护制度操作监护人在操作中应全过程监护操作中监护人应注意力集中，不得从事与操作无关的工作操作中，监护人应选择合适的站位，使监护人能清楚的观察操作人的行为序号辩识项目辩识内容辩识要点典型控制措施典型案例特殊人员现场管理对新参加工作的人员，临时工外协人员是否进行现场安全教育和安全技术措施交底，全过程监护到位......”。

9、“.....按照监督到位要求进行现场安全监督控制。安全监督控制到位安全生产管理人员应执行六安供电公司电力生产现场安全监督控制管理实施细则试行规定要求安全生产管理人员对到位的操作现场开展风险评估安全生产管理人员对操作人员进行现场考问安全生产管理人员应及时纠正现场违章行为，发现危及人身设备安全的情况，责令停止操作应急救援施工场所是否配备充足且合格的急救药品和救生器具，作业人员能正确使用。急救材料充足施工场所应配有急救药箱，药品配备应充足有效操作人员能正确使用急救药品生产现场是否具备必要的通信工具和应急救援车辆。急救工具具备操作现场的通讯工具应充足保持畅通大型复杂操作......”。