1、“.....术后用药按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发号合理选用抗菌药物。伤口换药。十出院标准。般情况良好，无伤口感染。没有需要住院处理的并发症。十变异及原因分析。伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。出现手术并发症，需进步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加......”。

2、“.....行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书自费用品协议书等向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱耳鼻咽喉科护理常规二级或三级护理普食临时医嘱血常规尿常规肝肾功能电解质血糖凝血功能感染性疾病筛查胸片心电图临床听力学检查酌情行咽鼓管功能检查颞骨视情况而定中耳脓液细菌培养药敏......”。

3、“.....医嘱长期医嘱全麻后常规护理鼓室成形术术后护理常规级护理术后小时半流饮食抗菌药物目录诊疗规范病历书写基本规范关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知医疗技术临床应用管理办法医院手术部室管理规范试行医疗器械临床使用安全管理规范试行人工智能辅助治疗技术管理规范试行基因芯片诊断技术管理规范试行颜面部同种异体器官移植技术管理规范试行颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范试行口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范试行肿瘤消融治疗技术管理规范试行脐带血造血干细胞治疗技术管理规范试行肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范试行放射性粒子植入治疗技术管理规范试行心室辅助装置应用技术管理规范试行质子和重离子加速器放射治疗技......”。

4、“.....包括门急诊病历和住院病历......”。

5、“.....并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观真实准确及时完整规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查照系统循序进行书写......”。

6、“.....般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓肺部心脏血管，腹部肝脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。女性患者记录初潮年龄行经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄，月经量痛经及生育等情况。家族史父母兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。六体格检查应当按，家族史。个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物粉尘放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史月经史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女况，可在现病史后另起段予以记录。四既往史是指患者过去的健康和疾病情况......”。

7、“.....五及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第次病程记录，应当在患者入院小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。病例特点应当在对病史体格检查和辅助检查进行全面分析归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析并对下步诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排......”。

8、“.....由经治医师书写，也可以由实习医务人员果睡眠和饮食等般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况记录发病的时间地点起病缓急前驱症状可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位性质持续时间程度缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名诊断和手术名称需加引号以示区别。发病以来般情况简要记录患者发病后的精神状态睡眠食欲大小便体重等情况......”。

9、“.....可在现病史后另起段予以记录。四既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等。五个人史，婚育史月经史，家族史。个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物粉尘放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史月经史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女等。女性患者记录初潮年龄行经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄，月经量痛经及生育等情况。家族史父母兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。六体格检查应当按照系统循序进行书写......”。