1、“.....有麻醉过程中的意外与并发症处理规范有及时报告的流程。处理过程应该得到上级医师的指导。处理过程记录于病历麻醉单中与并发症的预防措施落实到位。有麻醉效果评定。症的措施到位。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。建立术后慢性疼痛癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发，由麻醉医师实施规范的全程监测。备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机抢救用药及必需设备等，满足需求。的监护结果和处理均有记录。评分结果记录在病历中。慢性疼痛癌痛患者的镇痛治疗规范。关医护人员进行定期培训与考核。，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果医疗器械的行为......”。

2、“.....规范诊疗行为。根据病情，选择适宜的临床检查。疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。诊断治疗使用药物和植介入类医疗器械的行为。行监督职责，评价重点病种参照本细则第章所列的住院重点疾病以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。影像学检查腔镜检查各种功能检查电生理病理等各种检查项目的适应证。，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。规范使用与管理抗菌药物。抗菌药物临床应用指导原则等规范。行级管理，临床医师经过培训考核合格后方可授予级管理的处方权。期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。制在合理范围内，符合相关规定规范使用与管理肠道外营养疗法......”。

3、“.....分值实际分考核原因备注由有资质的医师和护士按照制度程序与病情评估结果为患者提供规范的服务医嘱由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制规范要求。具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。录。由上级医师负责评价与指南开展医疗工作。业各岗位基培训及考核制度。的基培训内容要求重点和培训计划。施设备及经费保障划，在岗人员参加基培训覆盖率。基考核合格率。坚持严格要求严密组织严谨态度，强化基础理论基本知识基本技能培训与考核每年次组织卫生技术人员考核。建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全不良事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。有医疗风险管理方案。管理方案，包括医疗风险识别评估分析处理和等内容。流程预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生......”。

4、“.....疗风险事件的预警通告。反馈改进措施落实患者安全目标。详见第章相关条款开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识技能的教育与培训。患者安全目标相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率。，其中包括患者安全典型案例的分析。，对重点科室重点岗位重点人群的培训率大于。流程规范预案等进行培训的计划并实施。年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。有全员质量与安全教育和培训。评价要点分值实际分考核原因备注医院领导班子职能部门各临床与。明确的职责与人员组成要求。，能履行职责，确保发挥管理组织功能......”。

5、“.....医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。召开相关质量与安全组织会议，每年不少于次，有记录。，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策支持医疗护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导检查考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准医疗护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理评价要点护理等管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应质量与安全管理工作计划与考核方案检查考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。分值实际分考核原因备注和持续改进方案，承担指导检查关键环节和薄弱环节进行定期至少每季次检查与评估，工作有记录。考核和评价医疗质量管理工作，严格。记录，定期分析，及时反馈......”。

6、“.....并建立多部门质量管理协调机制。门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核评价监督职能。各职能部门履行本领域质量与安全管理职责运用质量与安全指标风险数据重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施，有相应措施。疗质量管理与持续改进评审标准有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。有医疗质量管理和持续年度年终评比方案应当符合国家有关规定。检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。保证检测系统的完整性和有效性。负责仪器设备保养维护与管理。维修维护记录。所有项目均应开展室内质控，项目开展室内质控，并参加室间质评。并参加室间质评。结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。进行校准和纠正，有工作记录。实验室信息管理完善。统，与医院信息系统联网自助取化验报告单系统病理管理与持续改进评审标准恶性肿瘤快速病理诊断保障能力......”。

7、“.....凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。特殊染色免疫组化评价要点分值实际分考核原因备注病理科设臵布局设备设施符合病理科建设与管理指南试行的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备室设臵满足医院功能任务需要。，至少开展石蜡切片术中快速冰冻切片细胞学诊断特殊染色可选免疫组织化学染色可选。项目符合现行国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准可选病理科室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。病理科有必需的专业技术设备。评价要点室布局合理，符合生物安全的要求，污染区半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。取材室，有紫外线灯等消毒设备。病理技告工作。分值实际分考核原因备注有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程......”。

8、“.....年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全不良事件报告系统网上自愿报告活动。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。评价要点。对不良事件呈报实行非惩罚制度。医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。分值实际分考核原因备注对重大不安全事件有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系运行机制与规章制度上进行有针对性持续改进。改进措施的执行情况进行评估。患者参与医疗安全评审标准针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全活动。评价要点定。，向患者及其近亲属授权委托人提供相应健康教育，提出供选择的诊疗方案。，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。安全管理......”。

9、“.....有具体措施与流程分值实际分考核原因备注针对患者疾病诊疗，为患者及其家属授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别手术部位确认药物使用等。年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案第定质管理小组，组员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。量与安全管理计划和质量控制指标，。开展质量管理工作。，包括质量手册程序文件标准操作规程和记录表格等。，并定期进行量化评估。的履职要求。有完整的标本采集运输指南交接规医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方明确的标本接收拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。程跟踪，检验结果回报时间明确可查。，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度小时。培训。常规开展室内质控次室内质控结果内质控报告有负责人签字......”。