1、“.....记录讨论分析填报不良事件科室组织质控人员每月检查整改后的效果,及时调整完善各项制度。护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论,提出整改与防范措施,记录存档。持续改进。护理不良事件分级级事件隐患事件级客观环境或条件可能引发不良事件不良事件隐患级事件未造成后果的事件级不良事件发生但照报告人的意愿对报告人给予保密对杜绝不良事件的发生,并积极上报不良事件的,将患者的伤害降低到最低程度的非责任人奖励人民币为消除医疗安全隐患提出合理化建议的科室或个人,由相应质量管理委员会讨论给予奖励。对于上报不良事件要求是每张床位年上报例,每上报例奖励科室或上报人元,每多上报例奖励科室或上报人元。对发生护理不良事件隐瞒不报者或不良事件上报率未达到每张床位年上报例的科室,将与科室年终考核绩效挂钩,每下降例给予元的处罚。隐瞒不报经查实,视情节轻重给予经济处罚由此引发的纠纷或事故按本院关于医疗纠纷及事故处理的暂行规定处理。主动报告护理不良,请注意防范。以上内容已宣教告知......”。

2、“.....保证患者安全,减少意外事故发生。标准防护措施告知患者及家属有跌倒的危险,专人陪住,活动时家属陪护。提供充足灯光,清除病房床旁通道等障碍物。保持地面清洁干燥告知卫生间防滑措施淋浴时陪护。教会患者使用床旁灯及呼叫器,放于可及处。日常用物放于患者易取处,穿舒适的鞋和衣裤。告知起床部曲,即平卧后床上半坐秒双腿下垂秒行走。跌倒坠床的防范措施落实到位,保证患者安全,减少意外事故发生。高风险防护措施设置防跌倒防坠床警示标识。告知家属要有专患者跌倒与坠床风险评估及处置讲稿.估日期超过个疾病诊断没有有疾病诊断通过询问和查阅病史获得信息行走辅助主要通过观察和询问患者在行走或者转移时是否需要辅助用具,评估患者的活动能力及平衡能力,以此来判断患者是否有跌倒的风险。分患者活动自如,步态自然,不需要使用行走辅助用具患者卧床休息,由护士协助翻身及床上活动患者因昏迷大手术后极度虚弱等无法自行活动......”。

3、“.....评估患者的活动能力及平衡能力,以此来判断患者是否有跌倒论后再次通过医院不良事件上报系统完善病区讨论意见栏内容,填写内容为事件发生后的处理与分析事件处理结果及改进措施。护理部每周对上报的护理不良事件进行处理,每季度对全院护理不良事件进行汇总分析。护理质量与安全管理委员会每季度进行成因分析,寻找事件发生的根本原因,进行系统改进,修订相关制度流程,防范类似事件再次发生。患者发生跌倒坠床时应急预案及处理流程应急程序评估患者预见坠床跌倒的可能性。患者入院或转入小时内,住院患者首次评估单跌倒风险评估进行评估。跌倒坠床风险评估高度危险大于或等于分填写住院患者预防跌倒坠床告知书和跌倒坠床风险评估床风险评估及护理措施落实单对所有住院病人进行跌倒坠床风险评估。由谁评估病人家属长期照顾者医师病历资料,人评估而非人用什么方法评估询问用的最多,最方便......”。

4、“.....患者不愿意说出来或者患者有不服老的心理时,以及有记忆力下降已经忘记时,应该询问与患者长期生活在起的家人或者照顾者。评估项目分值评估日期近月的跌倒史没有有评估项目分值评以登记。患者跌倒与坠床风险评估及处置讲稿。使用合适的防滑助行器具,掌握正确的使用办法,感到头晕乏力虚弱时暂缓下床。体位转移或行走时,请通知护士帮忙。勿穿着拖鞋外出检查。环保洁员打扫拖地清洗浴室面盆厕所时或地面有水汤果汁时,请勿下地走动。夜间请将物品收于柜内,无障碍物,保持走道宽敞,打开地灯。跌倒发生高风险地点病床边厕所面盆边楼梯走廊及人员较多处,请注意防范。以上内容已宣教告知。患者家属签名责任护士签名日期年月日患者跌倒坠床的预防与护理规范跌倒坠床的防范措施落实到位,保证患者安全,减少意外事故发生......”。

5、“.....采取补救措施积极采取有效措施,降低或控制损害程度,减少或消除不良后果。妥善保管有关证据,不得擅自涂改销毁。安抚患者,维持科室秩序,必要时报告保卫科控制事态发展。逐级上报报告形式口头书面网络。报告内容时间地点当事人事件发生经过原因后果报告人等。报告时间级级事件发生后,立即报告护士长科主任,护理部。发生不良事件事实经过原因及后果等。内填写枝江市人民医院护理不良事件报告。日内组织全科人员进行分析讨论,查明原因,提出处理意见及防范措施。记录讨论分析填报不良事件科室组织质控人员每月检查整改后的效果,及时调整完善各项制度。护理部每月对上危险,专人陪住,活动时家属陪护。提供充足灯光,清除病房床旁通道等障碍物。保持地面清洁干燥告知卫生间防滑措施淋浴时陪护。教会患者使用床旁灯及呼叫器,放于可及处。日常用物放于患者易取处,穿舒适的鞋和衣裤。发生不良事件后当事人应在小时内通过医院不良事件上报系统进行网络直报,护士长对级和级不良事件应立即电话上报护理部......”。

6、“.....不得擅自涂改销毁,并保留患者的标本,以备鉴定。护理不良事件发生后,科室应于周内组织全科护理人员进行讨论,分析事件发生的原因,对立即采取的措施事件处理结果进行评价,同时制定整改措施,讨,寻找事件发生的根本原因,进行系统改进,修订相关制度流程,防范类似事件再次发生。主动报告护理不良事件激励机制对主动及时上报不良事件的人员和科室,据不良事件的具体情况给予免责,并按照报告人的意愿对报告人给予保密对杜绝不良事件的发生,并积极上报不良事件的,将患者的伤害降低到最低程度的非责任人奖励人民币为消除医疗安全隐患提出合理化建议的科室或个人,由相应质量管理委员会讨论给予奖励。对于上报不良事件要求是每张床位年上报例,每上报例奖励科室或上报人元,每多上报例奖励科室或上报人元。对发生护理不良事件隐瞒不报者或不良事件上报率未达到每张床位年上报好转。应属于级事件。术中,巡回护士发现治疗台上有只氯化钾空瓶,急问谁用的这只药都说没有用。这时另巡回护士看说这好像是我刚才放下的,原来她把氯化钾当成氯化钠用来配药了......”。

7、“.....大家都吓出了身冷汗。后来这位护士说我是从氯化钠的盒子里拿的药。应属于级事件。护理不良事件原因分析护理不良事件主动报告制度,发生护理不良事件后要积极采取补救措施,以减少或消除由于护理缺陷造成的不良后果。发生不良事件后应在第时间通知主管医师或值班医师并报告护士长,配合医师及时采取相应处理措施,最大限度地减少对患者的伤害程度,并在护理记录上真实记录相关病情变化处理及护致体质虚弱头晕乏力双下肢力量不足步态虚弱指患者可自行站立,但行走时呈小步态或弯腰或拖着脚走的情况分因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾包含视力听力障碍等评估项目分值评估日期步态移动正常卧床轮椅代步虚弱软弱及不稳定严重虚弱失调及不平衡分患者神志清楚,遵医行为好,重视跌倒风险,量力而行分病人表现为意识障碍躁动不安沟通障碍认知障碍记忆力判断力下降或病人非常自信,对护士的评估提醒漠视评估项目分值评估日期精神状态自主行为能力无控制能力住院病人跌倒坠床风险的评估初始评估凡新入院病人......”。

8、“.....对患者家属或陪护进行安全教育,并提供必需的生活照顾。对精神异常意识障碍烦躁不安者加用护栏床档,必要时使用保护性约束带并签知情同意书,悬挂安全警示牌。高度危险患者每天进行评估记录次。患者跌倒与坠床风险评估及处置讲稿。使用合适的防滑助行器具,掌握正确的使用办法,感到头晕乏力虚弱时暂缓下床。体位转移或行走时,请通知护士帮忙。勿穿着拖鞋外出检查。环保洁员打扫拖地清洗浴室面盆厕所时或地面有水汤果汁时,请勿下地走动。夜间请将物品收于柜内,无障碍物,保持走道宽敞,打开地灯。跌倒发生高风险地点病床边厕所面盆边楼梯走廊及人员较多处危险,专人陪住,活动时家属陪护。提供充足灯光,清除病房床旁通道等障碍物。保持地面清洁干燥告知卫生间防滑措施淋浴时陪护。教会患者使用床旁灯及呼叫器,放于可及处。日常用物放于患者易取处,穿舒适的鞋和衣裤。发生不良事件后当事人应在小时内通过医院不良事件上报系统进行网络直报,护士长对级和级不良事件应立即电话上报护理部......”。

9、“.....不得擅自涂改销毁,并保留患者的标本,以备鉴定。护理不良事件发生后,科室应于周内组织全科护理人员进行讨论,分析事件发生的原因,对立即采取的措施事件处理结果进行评价,同时制定整改措施,讨估日期超过个疾病诊断没有有疾病诊断通过询问和查阅病史获得信息行走辅助主要通过观察和询问患者在行走或者转移时是否需要辅助用具,评估患者的活动能力及平衡能力,以此来判断患者是否有跌倒的风险。分患者活动自如,步态自然,不需要使用行走辅助用具患者卧床休息,由护士协助翻身及床上活动患者因昏迷大手术后极度虚弱等无法自行活动,患者有活动能力因疾病的需求医嘱要求绝对卧床休息评估项目分值评估日期步行需要帮助否完全卧床轮椅陪护扶行拐杖手杖角叉依扶家具行走辅助主要通过观察和询问患者在行走或者转移时是否需要辅助用具,评估患者的活动能力及平衡能力,以此来判断患者是否有跌倒写内容为事件发生后的处理与分析事件处理结果及改进措施。。护理部指派专人负责不良事件管理,每月对全院护理不良事件进行汇总分析......”。