列变化，只是程度上的区别，因此，于年提出子宫颈上皮内癌变的概念宫颈癌的癌前病变此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者较为广泛采用。•根据病变程度又分为三个级别•级轻度不典型增生•级中度不典型增生•级重度原位癌•各种级别都有发展为浸润癌的趋向，般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有，重度机会发展为癌并非固定不变也可逆转。•防治•普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。•积极治疗宫颈炎，注意高危因素。•诊断及治疗。三病理•子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占，腺癌仅占，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。•大体宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似般宫颈糜烂，浸涧癌时可有四种不同类型。•外生型又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。•内生型癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。•溃疡型内外二型进步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。•颈管型癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。•镜下镜下早期浸润癌关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。•镜下早期浸润癌轻微的种为浸润间质不超过。•可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过，宽度不超过。•宫颈浸润癌•指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说浸润间质深超过以上，宽超过以上。呈网状或团块状融合浸润间距。•根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。•级，分化较好，愈后较好，年生存率。•级，未分化的小细胞癌，愈后差，年生存率不足。•以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅占，有的病例二者并存鳞腺癌，愈后差。四转移途径•三种直接蔓延淋巴转移血行转移•宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。•肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。•淋巴道转移首先至闭孔髂内髂外淋巴结，然后髂总腹主动脉旁深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。•血行转移发生于晚期癌，转移至肺肝骨肠脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。五临床分期•正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分类方法及标准很多，近年来，根据很多，近年来，根据国际妇产科联盟美国癌症联合会及国际抗癌协会，相应对此作了定义。妇癌疗效年报于及我国肿瘤诊治规范宫颈癌分册由吴爱茹教授等编整理。分期为修订后的临床分期。•子宫颈癌的临床分期•分期时应注意事项通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为期。由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为期或期者，也应定期为期。六临床表现•症状子宫颈癌患病年龄跨度较大，年，年龄高峰为岁左右，岁者近年有增多。般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。般有症状主要如下•阴道流血•特点是接触性出血•年轻患者性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，旦侵蚀大血管而引起致命大出血。•老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。•般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。•阴道排液阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。••有阴道流血及分泌物增多病史，但是如随机病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织骨盆壁，压迫输尿管和直肠膀胱，病人可出现尿频尿急肛门坠胀大便秘结里急厚重及下肢肿瘤。•严重者导致输尿管梗阻肾盂积水尿毒症。•晚期出现恶病质消瘦发热全身衰竭等症。•体征•根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。•如镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见般宫颈炎表现，但如为外向型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状乳头状继而为菜花状，质脆触及易出血。如合并感染表面附之脓胎。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。七诊断•如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查•宫颈刮片细胞学检查•细胞学检查始于年，首先用阴道涂片研究女性周期，相继于年从尿胸腹水痰涂片查到癌细胞，但当时染色技术不良，难以显示细胞内部结构，诊断困难，故未应用于临床。于年巴氏致力于动物与人类阴道细胞研究。于年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌，直到年巴氏才确定诊断价值，从此细胞学诊断才重新被重视，相继迅速发展。•我国扬大望教授年首先改进妇科细胞学，至今逐渐达到普及和提高。由于有利的解剖学基础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之，是普查采用的主要方法。•结果分级•碘试验此试验始于年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎肿瘤囊肿斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。•阴道镜检查年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。•宫颈活检多选题这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按点处取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间间。涂片级以上•宫颈锥切术当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，仔细涂片检查，目前临床采用不多，因辅助检查方法多。•氮激光肿瘤固有荧光诊断法。应用肿瘤固有荧光诊断仪，宫颈表面颜色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如为紫色或紫红色为阳性，提示有病变。八鉴别诊断•••湿疣••,九治疗•凡经宫颈涂片级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法•宫颈上皮内瘤样病变级按炎症处理。级应采用电熨冷冻激光或锥切。级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。•镜下早期浸润期多主张扩大子宫全切术。•浸润癌要根据年龄全身情况医疗条件和水平来决定。常采用手术,子宫根治术及盆腔淋巴结清除术。放疗适用于各期患者，包括体外及腔内照射。或手术加放疗病灶大先放射治疗，缩小再手术，然后用放疗作为补充治疗。•放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。•妊娠合并宫颈癌如何处理不能经阴道分娩将癌细胞挤入血流加速扩展。原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。确认为浸润癌立即中止妊娠。•合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫全切术。•合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴结清除术，或体外照射流产后再腔内。•合并中晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫根治或取胎行体外及腔内放疗。•综上治疗主要以手术和放射为主。•手术治疗是早期子宫颈浸润癌重要的首选治疗手段。追溯子宫颈癌手术治疗的漫长发展史及手术式的演变，吸取前人的成功经验和他们的教训，有利于提高子宫颈癌的治疗效果与质量。以手术方式治疗宫颈癌设想始于十八世纪初，经阴道切子宫治疗宫颈癌年，经几十年改进，存活率提高了，并发症输尿管漏大大降低了。•我国的子宫改癌根治术始于五十年代。•现在我科做此项手术较前几年有了提高。•广泛性子宫加盆腔淋巴结•预后•与临床期分期及治疗方法有关。•晚期死亡•尿毒症双侧输尿管梗阻。•大出血侵犯大血管。•感染。•恶病质全身衰竭。重点•早期诊断方法•转移途径•分期•治疗原则•病例患者，女，岁，不规则阴道流血三个月，检查宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。•问题如何处理，可否手术子宫颈癌•子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计年代在全世界每年新发子宫颈癌为万，死亡为万以上。我国每年新病例为万，约占总数。据我国年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为万。•本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲南美洲及非洲的部分地区。最低在澳大利亚新西兰南欧北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关，但不是唯因素。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙以色列爱尔兰和科威特•在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不论在省市县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。•近年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。病因•病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关•性行为早婚性生活过早性生活紊乱在岁以前有性生活或岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，旦感染些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在岁以下者，比岁以上患病率高倍。•分娩因素多产密产分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调查分娩次患病率最低万，分娩次以上明显增高万表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。•男性性行为及有关因素宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。•高危男子凡配偶有阴茎癌前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高倍。•些病毒感染近年大多研究表明通过性交感染些病毒如单纯泡疹病毒型人类乳头状瘤病毒人类巨细胞病毒•是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中抗体阳性率高达以上，而对照组仅为。•感染与宫颈癌相关性是致的，当感染的种类增加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪种是直接原因还不清楚。•总之发病不是单因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进步研究。二宫颈癌的组织发展•宫颈上皮的生理子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞柱交接部或鳞柱交界”。•此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱