发生产程延长及产后出血。酮症酸中毒对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有定致畸作用中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。早产发生率为，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。远期影响约的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率。死胎及新生儿死亡死胎通常发生于妊娠周后，在合并有血管病变血糖控制差羊水过多巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形新生儿高胰岛素血症新生儿呼吸窘迫综合症电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡的主要原因。二胎儿及新生儿的影响胎儿畸形胎儿畸形发病率为，约为非糖尿病者的倍，且常为多发畸形。常见的畸形有心血管系统大血管移位室间隔缺损房间隔缺损单室心内脏反转主动脉畸形中枢神经系统无脑畸形脑膨出骨骼畸形短尾综合症脊柱裂泌尿生殖系统综合症多囊肾双输尿管消化系统气管食管瘘肠道闭锁肛门闭锁。其发生般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多生长调节因子抑制花生四烯酸缺乏氧自由基过多等也属危险因素。巨大儿发生率高达，胎儿体重的发生几率是非糖尿病孕妇的倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产母儿产伤以及新生儿窒息的发生远期影响母亲患有时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。母体血液中糖分过高胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿代谢活跃胎儿缺氧酸中毒红细胞增多新生儿高胆红素血症胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖按照年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验，以利于患者的诊断。五实验室检查诊断筛查对象早期主要于高危人群，包括病史糖尿病家族史有反复自然流产或意外死胎死产史畸形胎儿巨大儿分娩史孕妇情况年龄岁肥胖高血压孕期中反复尿糖阳性胎儿较大羊水过多等。但是临床发现，高危人群外有的漏诊率。筛查时间孕周，因为此时胎盘分泌的各种拮抗胰岛素的激素水平逐渐增高如本次试验结果阴性而孕妇属高危人群范围，则应于孕周时复查但若孕妇有糖尿病症状，则应及时检查。筛查方法尿糖空腹血糖随机血糖糖负荷测验。糖筛查试验初诊糖血糖高危则周复查空腹血糖项异常缺氧，并能够诱发早产出现。四妊娠糖尿病合并酮症酸中毒的处理旦酮症酸中毒诊断成立，如患者病情尚稳定，应立即转送至具备围产期及新生儿监护条件的医院。其治疗重点在于精确地调节纠正能量及体液失衡。应进行实验室检查，小时即抽取次动脉血气分析，监测酸中毒情况血糖酮体及电解质情况小剂量胰岛素持续静滴，负荷剂量为，维持剂量为。超声检查对于胎儿发育情况，如体重胎盘血管羊水量有无胎儿畸形等有重要意义。为检测有无神经管缺陷等畸形，应于周时检测羊水值，应注意在孕妇中值般均低于正常妊娠妇女周时行仔细的超检查周周行胎儿心脏超检查用于体重评估时，超检查应周重复次，测量胎儿腹径对巨大儿的诊断最具价值，因为腹径的增加与胎儿肝脏糖原生成及皮下脂肪层增厚有关。加快的腹围增长速度可在周时被测知，皮下脂肪蓄积在妊娠晚期通过胎儿前臂软组织测量反映。这种方法能够敏感地检出糖尿病巨大儿，并能进步区分对称性抑或非对称性巨大儿。五产前胎儿评估产前胎动监测假阴性率为，假阳性率约为，应注意母体低血糖亦可刺激胎动。胎心监护通常始于周，试验适用于评估孕妇的胎儿情况。如异常，可进步进行试验及生物物理学评分。由于胎儿死亡率明显升高，故试验应至少每周次，如患者合并有血管病变血糖控制不佳实验结果异常，那么试验应更频繁的进行。评分通常用于患者，对于者，并不能提供更多的信息。但依据超声结果评分即可与样，视为胎儿情况良好的表现。分娩应当尽量于胎儿成熟后进行，计划分娩通常于周后选择无血管并发症血糖控制良好的孕妇进行。有血管并发症的孕妇仅在高血压恶化或对胎儿发育产生影响的情况下提前分娩。早于周的计划分娩应当行羊水分析以确定胎肺成熟情况，肺成熟的金标准是出现磷脂酰甘油，如，的发生率明显下降。需注意的是可能发生于但磷脂酰甘油阴性时，且胎儿高胰岛素血症可导致延迟出现并引起发生率上升。最为重要的是，临床医师应当熟知本医疗机构羊水分析结果如及比值的意义。七分娩时机与方式当产前检查提示有胎儿异常情况时应考虑提前分娩，如羊水分析提示胎肺成熟，应立即结束妊娠若，则需认真考虑不利于胎儿存活的各项异常实验结果，判定是否真实反映胎儿情况，综合分析后再行决定。阳性或结束妊娠足月或急性缺氧随访反应型试验或评分羊水分析如有可能试验周周开始无反应型反应型胎儿产前监护流程对于结束妊娠的方式仍有不同意见。美国年患者剖宫产率为。对于产前胎儿监护发现胎儿宫内窘迫妊娠满周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有前次死产史者宫颈条件不成熟，不宜行引产术者胎儿巨大者剖宫产均是较为有利的分娩方式。如选择试产，则应行持续胎儿心电监护，产程进展要求与正常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降缓慢，应警惕头盆不称可能。分娩时新生儿血糖水平与母体血糖有关，故有必要将母体血糖控制于。决定行引产或剖宫产后，前日夜间禁食，并注射常规夜间剂量胰岛素，术前清晨利用床旁血糖仪测量外周毛细血管血糖值，在每小时监测血糖的条件下，按浓度将胰岛素与葡萄糖溶液混合，依据实际测得血糖水平以进行持续静滴，也可按的速度通过微量泵持续泵入。分娩过程中由于儿茶酚胺分泌增加，可能导致原本控制良好的血糖出现升高，需的剂量进行维持。八分娩前后的血糖控制为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖宫产般计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日剂量中效胰岛素。术后测血糖次小时，静脉给予葡萄糖溶液。妊娠结束后，胰岛素用量将明显低于孕期或孕前水平，产前“严格控制”的方针可以有所放松，此时的血糖值也可以被接受。九新生儿处理无论体重大小均按早产儿处理新生儿出生后分钟开始定时服葡萄糖水多数在出生后内血糖恢复至正常值血糖主要是指血液中的葡萄糖而言。食物中的碳水化合物经消化后主要以葡萄糖的形式在小肠被吸收，经门静脉进入肝。正常情况下，体内的糖分解代谢与合成代谢保持动态平衡，故血糖的浓度也相对稳定。血清葡萄糖经氧化为组织提供能量，血糖过高时可转变为肝糖原和脂肪贮存，需要时脂肪与蛋白质也可转变为血糖。肝胰岛素内分泌激素和神经因素均可影响血糖水平。正常人口服定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平，此现象称为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口服定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为糖耐量异常或耐量降低。妇产科学第章妊娠合并内科疾病第三节妊娠合并糖尿病王玉霞副教授主讲暨南大学第临床医学院妇产科教学目标了解妊娠期糖代谢的特点和糖尿病的发病机制，熟悉妊娠对糖尿病的影响和糖尿病对妊娠的影响，掌握妊娠期糖尿病的诊断和治疗。教学重点妊娠对糖尿病的影响和糖尿病对妊娠的影响，妊娠期糖尿病的诊断和治疗。教学难点妊娠期糖代谢的特点和糖尿病的发病机制，妊娠对糖尿病的影响和糖尿病对妊娠的影响。妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。妊娠后首发者，称，占定义雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用。胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。二妊娠期代谢变化妊娠期糖代谢的特点空腹血糖正常妊娠早中期时空腹血糖低于非孕时。非妊娠妇女给予糖负荷后，约分钟血糖达到峰值，小时后恢复正常。而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。这主要由于妊娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰岛素敏感性降低。随妊娠周数增加，各种拮抗因素作用日益增强，并且胰岛素的分解速率减慢，因此血清胰岛素值不断上升，若孕妇发生胰岛素分泌受限，则会由于不能维持这生理代偿而导致血糖升高，呈现出妊娠期糖尿病。糖负荷反应的改变二胰岛素拮抗因素孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。按照作用的强弱依次为可的松胎盘泌乳素孕酮催乳素雌激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。可的松可的松在妊娠期特别是妊娠末期分泌量增加，导致内源性葡萄糖产生糖原贮备增加及利用减少，因而，明显降低胰岛素的效应。具有促进脂肪分解导致游离脂肪酸增加抑制周围组织摄取葡萄糖及糖异生作用，导致血糖升高，糖耐量下降。雌激素及孕激素孕激素对糖代谢有直接作用，大量使用可使葡萄糖与胰岛素比值下降，提示有外周性对抗胰岛素的作用。雌激素具有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。胎盘胰岛素酶胎盘本身分泌的种胰岛素酶，可使胰岛素降解为氨基酸及肽失去活性。具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。三脂肪代谢由于妊娠对于糖代谢具有多方面的影响，故目前般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但是，在妊娠的不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心呕吐等早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若未及时调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥饿性酮症酸中毒低血糖性昏迷等并发症。三妊娠对糖尿病的影响随孕周增加，胰岛素拮抗作用逐渐增强，因此胰岛素治疗用量需不断加大。但应注意妊娠合并感染时，更易发生胰岛素抵抗，出现高血糖，酮症等产程中体力消耗较大，同时进食减少，血糖降低临产后紧张及疼痛均可引起血糖较大波动产后胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素作用效果相对增强这时均需及时监测血糖值，随时调整胰岛素用量。糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄肾脏疾病视网膜病变时，妊娠是否能够加剧病变的发展，目前尚无定论。妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与病程演进及血糖控制紧密相关。四妊娠合并糖尿病对母儿影响自然流产糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。妊娠高血压综合征发生率是正常妇女的倍，主要因糖尿病可导致广泛的血管病变，子痫胎盘早剥脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管时发生率高达以上。感染糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性吞噬能力杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产败血症慢性肾盂肾炎等严重病变。孕妇的影响羊水过多发病率约为，是非糖尿病孕妇的倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎