低血压休克甚至猝死，也易于误诊为冠心病。急性肺动脉栓塞对呼吸系统的影响主要是气体交换障碍。栓塞部位肺血流量减少或终止，被栓塞区有通气而无血流，使正常的肺泡通气量肺血流量发生异常而无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，无效通气增加，肺泡死腔增大。因神经反射因素及体液因素发生支气管痉挛因而气管阻力增加，也使肺泡通气量减少。肺毛细血管血流量显著减少或终止后，损害了肺泡表面活性物质因而肺泡丧失张力而变形或塌陷，临床上可表现有肺不张，同时由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加大量炎症介质释放液体渗出，致局部或弥漫性肺水肿，使通气及弥散功能进步下降，出现严重呼吸困难及缺氧。急性肺动脉栓塞血气检查有低氧血症下降低碳酸血症下降和肺泡动脉血氧分压增大，有呼吸性碱中毒。以上血流动力学改变及气体交换障碍之间的恶性循环易于导致呼吸及心脏骤停。急性肺动脉栓塞临床表现及类型临床表现由于阻塞肺动脉的栓子大小阻塞的面积及发病缓急的不同，其症状和体征颇不致，可无症状，也可因严重循环障碍而猝死。最常见症状为呼吸困难，活动后明显，胸痛胸膜性或心绞痛性咯血小量心悸惊恐咳嗽出汗及晕厥甚至休克等，所以其症状已不限于过去强调的临床三主征静脉炎胸痛及血痰，如栓子为非血栓性则有原发病的表现，如肿瘤等。急性肺栓塞常见体征为发热呼吸加快心率增加及紫绀有时出现巩膜黄染气管向患侧移位，肺部有哮鸣音及干湿罗音，肺血管杂音及胸膜摩擦音等。有右心负荷增加者出现颈静脉充盈搏动，增强，肺动脉瓣区有收缩期喷射音，三尖瓣区返流性杂音，可出现右心第及第心音奔马律。急性肺动脉栓塞对肺栓塞者皆应进行双下肢检查，如有下肢深静脉血栓形成可有肿胀压痛僵硬色素沉着和浅静脉曲张等。类型上述症状和体征均无特异性，敏感性也差。但本病又是属于种有多种临床表现的潜在致死性疾病，且能否及时诊断和治疗直接影响其预后的疾病，故学者们从不同角度对其进行了分型，以期提高临床医师的诊断意识。按肺栓塞的临床可诊断范围分类临床隐匿性肺栓塞临床不能诊断急性肺动脉栓塞伴有种临床症状的肺栓塞临床难于诊断临床显性肺栓塞分为急性大块肺栓塞原无心肺疾患者以上血管床血流受阻亚大块肺栓塞个或多个肺节段栓塞，不伴右心及动脉压升高肺梗死和慢性肺动脉高压四类型。也有分为巨大肺栓塞次巨大肺栓塞小至中等肺栓塞及肺梗死。按时间分类分为急性和慢性肺栓塞按临床表现分类分为猝死型急性心源性休克型急性肺心病型，肺梗死型及不可解释的呼吸困难型。尚有分为虚脱型胸痛型原发病恶化型肺炎型休克型心衰型咯血型肾衰型腹痛型发热型及混合型。急性肺动脉栓塞中华医学会呼吸学会年为便于临床治疗，参照国外资料将本病分为大面积肺血栓栓塞症，临床以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压或较基础值下降持续分钟以上，但需排除新发生的心律失常低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺血栓栓塞症不符合以上大面积者的标准。此型患者中部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现者归为次大面积肺血栓栓塞的亚型。另有慢性梗塞性肺动脉高压，其病程中可有急性加重。急性肺动脉栓塞辅助检查心电图与栓子大小有关，不定有特异性表现，常见有窦性心动过速，在右心负荷增加时肺型波不完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞ⅠⅢⅢ电轴右偏和其他右心优势改变如呈型，肢导低电压，Ⅱ倒或倒，报道了用心电图评分法见表与肺动脉造影对照研究，认为肺栓塞者心电图变化的评分与压可仅抗凝，溶栓主要用于二周内的新鲜血栓栓塞且越早越好。我国学者认为可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定，因此需根据临床类型采取相应措施。在急性期，尽力使病人渡过危急期，缩小或消除深静脉血栓形成或肺栓塞，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱及防止再发，急性肺动脉栓塞死于小时内，也有统计在分钟内死亡死于发病后小时内，故掌握时间至关重要。急性肺动脉栓塞具体措施入监护病房，密切监测呼吸心率血压静脉压心电及血气。需要者不同方式给吸氧，但不宜气管切开，以免溶栓或抗凝过程中局部出血。开通静脉输液，胸痛重者可酌用止痛剂，应用抗生素以控制下肢血栓性静脉炎及预防肺梗塞感染，伴休克者给多巴酚丁胺分或多巴胺分，维持平均动脉压，心脏指数及尿量，尽快纠正引起或促发低血压的心律失常。如有支气管痉挛可应用氨茶碱加于少量葡萄糖液内静脉滴注并酌用粘液溶解剂，已有心功能不全时可以应用强心剂利尿剂。强调绝对卧床休息，血栓形成的部位要制动，减少不必要的搬动。保持大便通畅。急性肺动脉栓塞药物治疗溶栓可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌流，逆转右心衰，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率，有效率在以上。适应症大块肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者，年龄岁，岁以上慎重选择，出现呼吸困难，胸闷晕厥症状不超过周，周内无活动性出血及外伤史。对血压和右室运动正常者不推荐应用。绝对禁忌症活动性内出血，个月内的自发性颅内出血。急性肺动脉栓塞相对禁忌症天内有大手术分娩器官活检或不能压迫止血的血管穿刺史，月内缺血性中风，天内胃肠道出血，天内严重创伤，月内的神经外科或眼科手术，控制不好的重度高血压收缩压≧，舒张压≧，近期心肺复苏，血小板，凝血酶原活动度，怀孕细菌性心内膜炎，糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等。溶栓治疗前应检查血型血红蛋白血小板及凝血功能。对大面积肺栓塞患者，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌症应视为相对禁忌症。急性肺动脉栓塞按中华医学会呼吸学分会对本病诊断与治疗指南草案，年用量尿激酶负荷量为万单位编者注，静脉注射，随后以持续静滴小时，也可以持续静滴小时。由阜外医院主持的全国急性肺栓塞临床观察研究年，建议使用万万单位，小时静脉滴注，然后低分子肝素抗凝持续周。如用可，小时静脉滴注，对病情严重者选择小时内静脉内注射，可较快改善血流动力学状态，对有相对禁忌症的患者用较安全。继之抗凝治疗。也可应用链激酶，但尿激酶无抗原性及相关毒性反应，为目前临床最多应用者。急性肺动脉栓塞用溶栓药物后，不仅局部血栓被溶解，且增加些凝血因子及抗凝血酶的分解，减少血小板凝聚力，可导致全身性出血易诱发出血的因素可有因溶栓剂量较大滴注时间较长患者年龄较大或未控制的高血压等。溶栓期间不需检测等，但应注意有无出血表现，轻度出血表现为皮肤粘膜肉眼及显微镜下血尿血痰或小量咳血呕血等穿刺或注射部位少量淤斑不作为并发症，重度出血为大量咯血或消化道大出血腹膜后出血导致血压下降颅内脊髓纵隔内或心包内出血，虽少见但会危及生命。因尿激酶体内半衰期短，轻度出血停药即可，需要时可应用抗纤溶药氨基已酸加于生理盐水或葡萄糖液中缓慢静滴。重症者应输新鲜血或血浆。溶栓过程中应尽量避免穿刺血管，也不宜肌肉注射，以减少出血并发症。急性肺动脉栓塞抗凝可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解已存在的血栓。对血流动力学稳定者可直接抗凝，先测定基础活化部分凝血激酶时间凝血酶原时间及血常规，如无抗凝禁忌活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压及大手术后小时等。对确诊病例，大部分禁忌症属相对禁忌症。，对可先静脉注射普通肝素，以后每小时静滴，静注后小时内每小时测，根据，调整剂量使其维持在正常对照的倍，达稳定治疗水平后改为每天上午测定次。应用肝素的第天需复查血小板，如血小板迅速或持续降低达以上或万应停用肝素。通常应用肝素天。急性肺动脉栓塞使用尿激酶链激酶溶栓期间不同时用肝素，于溶栓后每小时测定待恢复到正常值的倍时通常在尿激酶溶栓后小时，给上述肝素用量。如应用后再抗凝，因作用时间短，在滴注完后即可应用肝素。除伴有低血压休克和右心功能不全的大块肺栓塞外，低分子肝素可代替肝素，其半衰期长，每日二次，腹部皮下注射，每次，其优点为般不需要血液学监测，目前尿激酶加低分子肝素在我国应用最多。肝素主要付作用也为出血，小量出血停药后短时间内可好转半衰期般为小时，大量出血需静脉注射硫酸鱼精蛋白对抗，鱼精蛋白可中和约肝素。急性肺动脉栓塞在以上应用肝素治疗疗程的最后天时加用口服华法林，剂量为日，使凝血酶原时间延长到正常的倍约秒，在之间，达到治疗水平前，每天需测定次，治疗的前周，每周监测次，以后每周监测次，长期治疗时每周监测次。不起始单独应用口服抗凝剂，否则不但无效且可引起暂时性高凝状态故更危险。因负荷量的华法林并不比维持量能更快达目标，故不必使用负荷量。使用华法林的持续时间需根据患者的临床类型和并存的危险因素，般为个月，初发肺栓塞且危险因素在短期内可消除者疗程可个月，栓子来源不明及近端的深静脉血栓形成应用至个月，对复发性或危险因素长期存在者则口服华法林时间可达个月甚至终生应用。停用华法林时宜逐渐减量以免反跳。急性肺动脉栓塞目前已明确静脉溶栓加抗凝治疗对急性肺栓塞疗效优于单独溶栓及单独抗凝疗法，合用可减少肺栓塞复发率及病死率。介入治疗目前临床上对急性肺栓塞的及时诊断和治疗意识已日渐提高，对部分重症患者有休克心跳骤停的急性广泛型肺栓塞尤其是手术后具溶栓禁忌症者或全身溶栓无效而目前外科手术取栓死亡率仍高，在对其它血管疾病导管介入性治疗取得较多经验的基础上，微创的介入性治疗已成为对本病的紧急救治措施。具体方法经皮导管内溶栓术经静脉导管碎解血栓药物溶栓经皮导管血栓切除术球囊成形碎栓术肺动脉支架置入术经皮腔静脉滤器置入术急性肺动脉栓塞手术治疗外科手术作肺动脉血栓摘除术，用于些大块急性肺栓塞伴休克，具溶栓禁忌症或对溶栓及经过充分的内科治疗病情仍迅速恶化的病人，主要用于肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉高压者。对有深静脉血栓形成尤其具抗凝禁忌症病人可联合应用腔静脉滤器置入。手术取栓对致命的急性肺栓塞有定疗效，有学者认为如为大块肺栓塞在术前用经食道造声或螺旋确诊，可不必行肺动脉造影检查。至今此项手术取栓的死亡率仍高，但术后的长期生存率尚好，术后近期心功能状态明显好转，约病人年时心功能为Ⅰ或级。急性肺动脉栓塞预防原则为防止血流淤滞早期鼓励病人下床活动，穿加压弹力袜，避免血管内皮损伤，改善或纠正血栓形成的危险因素，缓解下肢深静脉血栓形成，积极治疗基础疾病。急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞肺动脉栓塞或称肺栓塞,为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞其血栓主要来源于深静脉尤其是下肢深静脉的血栓形成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症，两者可能为种疾病血栓栓塞病。急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞国外资料死亡率占全死亡病因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。流行病学肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压。年龄越大发病率越高，发病率随人群老化而增加。腹部手术大关节手术外伤制动应用肝素预防静脉血栓肺栓塞发生率下降肿瘤患者生命延长心脏病患者生命延长呼吸系统疾病生命延长人口老龄化肺栓塞发生率上升发病率病死率误诊率漏诊率医纠率高各科医师急待提高对此病的诊断意识不经治疗的肺栓塞死亡率为，经明确诊断并经治疗者