生儿营养支持的治疗效果，还会影响的稳定性而产生不良反应，造成安全隐患，。因此新生儿中各种营养成分的剂量配比是药师需要干预的重点。本中心集中分析了张新生儿营养液处方，明确了各组分配比存在的问题，临床营养药师参与临床查房，讨论营养用药方案，深入调研问题医嘱产生的原因。加强对新生儿相关知识进行培训，按照营养支持相关指南总结制订了使用规范流程及典型病例标准处方，供医师和审方药师参考，且制订了营养组分含量的计算公式医疗失效模式在新生儿肠外营养液配置中的应用新生儿论文新生儿液体积小，成分复杂，多种元素共存于有限的体积中，容易出现溶解度和稳定性问题且单种药品用量小，对营养液的加药剂量的准确性无法有效监管，复核时无可衡量的放行标准，管理难度大。加之新生儿脏器发育尚不完善，对许多药物极为敏感，营养液的用药可能对其生命安全造成重大影响。以事后纠正为安全控制将无法弥补这影响，因此引入风险管理中的法，前瞻性分析，将安全管理工作前移，发现营养液配臵过程中的潜在安全隐患，事前预防，避免差错。通过意义。结论采用对新生儿肠外营养配臵各环节进行风险防范管理，可有效减少药物配臵过程中差错发生率，保障新生儿用药安全。医疗失效模式在新生儿肠外营养液配置中的应用新生儿论文。表新生儿营养液配臵环节失效模式及评分制订改进措施根据得出的新生儿配臵环节存在的风险点及失效模式，分析讨论，综合项目小组各成员的建议，制订改进措施，见表。统计学处理比较实施前年月与实施后年月各失效模式的值的变化依据差错登记本，比较实施作流程包括医嘱审核输液标签打印排药混合调配复核打包等个环节，其中医嘱审核混合调配和复核为关键环节见图。医疗失效模式在新生儿肠外营养液配置中的应用新生儿论文。研究方法借鉴管理模式对新生儿液的配臵进行前瞻性风险评估，的核心是预测各种可能的风险，并分析寻找解决的办法，以降低或消除这些风险，主要包括个核心步骤确定主题组建团队绘制流程图进行危害分析制订并执行改善措施，。确定主题运用提高新生儿液的配臵质量，降低摘要目的降低新生儿肠外营养液配臵的差错发生率。方法利用医疗失效模式与效果分析创建新生儿肠外营养液的配臵流程，分析新生儿肠外营养液配臵过程中的失效模式并评估其风险因素，从医嘱审核混合调配和复核个环节入手，对各项工作流程进行改进，通过比较实施前后配臵流程中风险优先级数值评分和差错发生率评价实施效果。结果实施后，新生儿肠外营养液配臵流程中风险优先级数值评分下降了，各环节差错发生率明显降低，差异有统计学意义。结论采用学，葛津津，刘薇群，陆佳韵，等医疗失效模式及效应分析在医疗风险管理中的应用现状及对策护理管理杂志，王金华，侯疏影，薄红，等医疗失效模式与效果分析用于静脉用药调配中心效果评价中国药业，洪志达，陈权耀，张雯雯，等与在事前防范用药中的应用中国现代应用药学，赵建群，靳会欣，崔丽贤，等风险管理在我院静脉用药调配中心配臵抗菌药物中的应用中南药学，姚旺，周晓燕称重法在新生儿液成品剂量复核中的应用护士进修杂志，对营养液的质量造成很大影响。因此混合调配过程中，规范了药物的摆药和加药顺序，严格执行双人核对，对于小剂量药品合理拼用的情况进行摆药和加药的方法管理，做好节余药品的清点和记录，明显降低了混合调配的值和差错发生率。目前无现成的新生儿配臵袋，液体存在装量差异，将不整溶媒抽弃易致溶媒剂量不准确，因此本中心规定将或的输液软袋排空后作为配臵袋，按输液标签抽取规定量的葡萄糖注射液臵于配臵袋中，其余组分按处方剂量精确加入，最后采用称有的质量管理制度，通过对流程中的风险识别和评估，抓住重点及关键流程进行风险应对与监控，持续改进提高工作质量。提高了新生儿液的配臵质量多项研究表明新生儿的处方存在组分不当的情况，如葡萄糖和氨基酸浓度不适宜，电解质浓度偏高，热氮比糖脂比低等处方配比不合理等，不仅降低新生儿营养支持的治疗效果，还会影响的稳定性而产生不良反应，造成安全隐患，。因此新生儿中各种营养成分的剂量配比是药师需要干预的重点。本中心集中分析了显示实施后，失效模式的值下降，下降幅度达，结果见表新生儿配臵各环节的差错发生率明显降低，见表。新生儿配臵的差错发生率得到了有效的控制。讨论在新生儿液配臵中的重要性表实施前后值比较表实施前后配臵差错发生率比较新生儿液体积小，成分复杂，多种元素共存于有限的体积中，容易出现溶解度和稳定性问题且单种药品用量小，对营养液的加药剂量的准确性无法有效监管，复核时无可衡量的放行标准，医疗失效模式在新生儿肠外营养液配置中的应用新生儿论文斌，仇锦春，彭霄霞，等儿科静脉用药调配中心退药原因分析及对策中南药学，邱妮娜，武夏明，肖玉良，等应用失效模式与影响分析方法降低危害药品调配中的职业暴露风险中国药房，邱妮娜，孙兆荣，池京婷，等应用方法降低我院退药归位差错率中国药房，王灿，符瑞玲，陈志敏儿童医院静脉用药集中调配用药安全分析继续医学教育，乔伟立，刘晓英，魏海田，于江州，王运芳，苏治国医疗失效模式与效应分析在新生儿肠外营养液配臵中的应用中南药学证了患儿的用药安全。参考文献徐文芳，贾萍，王华飞，等我院新生儿处方合理性分析儿科药学杂志，倪倍倍，吕彩霞，秦苗，等张新生儿全液处方分析医药导报，王雅蘋，张丽萍，苏素红，等危机管理在新生儿静脉营养液配臵中的应用医院管理论坛，王欲清失效模式与效应分析在医疗风险环节管理中的应用天津护理，董黎，曲华医疗失效模式和效应分析在儿童静脉用药调配中心的应用沈阳医学院学报，樊睿，赵瑞玲应用降低用药发生率中国现代应用玲，陈志敏儿童医院静脉用药集中调配用药安全分析继续医学教育，乔伟立，刘晓英，魏海田，于江州，王运芳，苏治国医疗失效模式与效应分析在新生儿肠外营养液配臵中的应用中南药学，。模式在静脉用药风险管理中报道较少，本研究的目的是通过识别新生儿液配臵过程中可能存在的失效模式及造成失效的可能原因，针对高风险项目，提出并实施改善对策，评估改善效果，从而为新生儿规范化配臵提供理论依据。医疗失效模式在新生儿肠外营养液配置中的应用重法复核新生儿营养液剂量的准确性。称重法将营养液的体积质量进行转换，误差小，可行性高，能有效拦截配臵误差较大的成品，将复核率减少至，同时也提高了配臵新生儿营养液的操作精确度，保证了患儿的用药精准安全。本院采用对新生儿营养液的配臵实施风险管理，有效识别了营养液配臵过程中的风险环节，从医嘱审核混合调配和复核方面入手，对各项工作流程进行改进，使得新生儿液配臵正确率得到明显提高，降低了临床的输液风险，提高了工作质量，新生儿营养液处方，明确了各组分配比存在的问题，临床营养药师参与临床查房，讨论营养用药方案，深入调研问题医嘱产生的原因。加强对新生儿相关知识进行培训，按照营养支持相关指南总结制订了使用规范流程及典型病例标准处方，供医师和审方药师参考，且制订了营养组分含量的计算公式，对营养组分逐项计算明确其配比的合理性。值从改善前的下降到，下降幅度为，从源头上保证新生儿处方的合理性。本院调查发现新生儿营养液的体积在，任何组分用量不准确都管理难度大。加之新生儿脏器发育尚不完善，对许多药物极为敏感，营养液的用药可能对其生命安全造成重大影响。以事后纠正为安全控制将无法弥补这影响，因此引入风险管理中的法，前瞻性分析，将安全管理工作前移，发现营养液配臵过程中的潜在安全隐患，事前预防，避免差错。通过值的计算，可将安全隐患显性量化，确定了新生儿配臵的高风险环节，分别为医嘱审核混合调配和复核，及时采取有效措施进行解决，降低了差错发生率。此外，的应用可检视新生儿论文。表新生儿营养液配臵环节失效模式及评分制订改进措施根据得出的新生儿配臵环节存在的风险点及失效模式，分析讨论，综合项目小组各成员的建议，制订改进措施，见表。统计学处理比较实施前年月与实施后年月各失效模式的值的变化依据差错登记本，比较实施前后新生儿液配臵各环节的差错发生率，评价的作用效果，并将结果采用，采用χ检验，意义。结果表风险优先指数的评估方案表新生儿营养液配臵环节失效模式及改进措施结医疗失效模式在新生儿肠外营养液配置中的应用新生儿论文现代应用药学，赵建群，靳会欣，崔丽贤，等风险管理在我院静脉用药调配中心配臵抗菌药物中的应用中南药学，姚旺，周晓燕称重法在新生儿液成品剂量复核中的应用护士进修杂志，杨斌，仇锦春，彭霄霞，等儿科静脉用药调配中心退药原因分析及对策中南药学，邱妮娜，武夏明，肖玉良，等应用失效模式与影响分析方法降低危害药品调配中的职业暴露风险中国药房，邱妮娜，孙兆荣，池京婷，等应用方法降低我院退药归位差错率中国药房，王灿，符别了营养液配臵过程中的风险环节，从医嘱审核混合调配和复核方面入手，对各项工作流程进行改进，使得新生儿液配臵正确率得到明显提高，降低了临床的输液风险，提高了工作质量，保证了患儿的用药安全。参考文献徐文芳，贾萍，王华飞，等我院新生儿处方合理性分析儿科药学杂志，倪倍倍，吕彩霞，秦苗，等张新生儿全液处方分析医药导报，