主编,心血管病学实践规范化治疗。黄德嘉,心脏猝死预防北京人民卫生出版社,心律失常抑制试验多中心个,随机,安慰对照研究目的观察后无症状或中等症状室性心律失常的药物治疗是否降低由于心律失常所致的死亡率分对照组与英卡胺氟卡胺对可能降低心室颤动发生率,可单独使用或与胺碘酮联用类抗心律失常药物使死亡率升高不宜应用高危室性心律失常处理血液动力学不稳定同步电抟复不稳定的证据血压意识周围循环不要过份强调心律失常的诊断,应立即准备电转复血液动力学稳定者药物终止高危室性心律失常药物选择利多卡因,首选用于并发的室速,其他病因的室速疗效不及高胺碘酮分钟内静推,以后分静滴小时,小时用量心律失常讲课用课件教学课件.颤器优于胺碘酮抑制心律失常不作为治疗的最终目标早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率的频发室早或非持续性室速时临时选用药物之特殊类型处理程序和原则心力衰竭,植入为首选持续性室速,正常者,胺碘酮与疗效相近在猝死防治中不能应用胺碘酮才考虑短期选用索他洛尔普鲁卡因胺美西律特殊类型处理程序和原则肥厚型心肌病或扩张性心肌病短阵频发的非持续性室速,左侧形态宽大低矮,切迹良性室性心律失常处理策略无症状者不必使用抗心律失常药物不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物,如奎尼丁索他洛尔和胺碘酮效果的评价以症状减轻或消失为标准,不宜反复作动态心电图观察早搏数量射频消融无症状者如果频发也应该对于症状明显,服药效果不佳或者不愿意服药者,也可行射频导管消融术根治有预后意义的室性心律失常主要是指发生于器质性心脏病患者的不引起卡因左室特发性室速,首选维拉帕米预防复发维拉帕米地尔硫卓受体阻滞无效可用或胺碘酮索他洛尔左室特发性室速宜选维拉帕米射频消融可根治特发性室速,成功率高特殊类型处理程序和原则消除诱因,加强基础病因治疗,及早血运重建长期应用阻滞剂有助于降低猝死率猝死高危者类药物不选为长期预防用药经验应用胺碘酮,优于电生理指导下抗心律失常药物选择植入埋藏式心脏转复除综合征室性心律失常的危险评估方法分级法临床综合评估法危险评估分级法对的心室颤动预测有定意义片面强调了室性早搏频发及复杂程度未考虑基础电生理机制忽略了病人心脏和全身整体情况过分强调危险性对于无器质性心脏病患者预测意义差引发室扑室颤后自发性室性心律失常与死亡率例后级与例后猝死的防治建议中国心脏起搏与心电生理杂志,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,急性心肌梗死诊断和治疗指南,恶性室性心律失常定义频率在以上的单形室性心动过速心室率逐渐加速的室速,有发展成室扑或和心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱,休克或左心衰多形性室性心动过速,发作时伴晕厥特发性心室扑动或和心室颤动常见病因和发病机制心电不稳定室颤阈下降在危险评估临床综合评估法有无器质性心脏病有无预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍将室性心律失常为大类良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性高危或致命性室性心律失常良性室性心律失常指的是无器质性心脏病基础的室性早搏或非持续性室速症状多无心律失常直接相关的症状儿童体力活动般早搏不增加或者减少呼吸道或胃肠道病毒感染无时间相关起源右侧恶性心律失常的识别及处理策略上海长海医院心内科丁仲如背景资料美国每年猝死万人随着我国心血管疾病,特别是冠心病发病率的逐渐升高,猝死逐年增加动态心电图监测表明,发生心室扑动或和颤动之前常出现种程度的室性心律失常,往往是心脏猝死的先兆恶性室性心律失常就是指这种有可能恶化为室速或室颤的室性心律失常背景恶性心律失常是引发心脏猝死的最主要的原因,准确地对室性心律失轻的正常健康男性死亡常发生于夜间睡眠时尸检结果未见异常,但电生理检查可发现晚电位阳性和可诱发多形性室速或室颤确诊后年猝死率,治疗首选特殊类型处理程序和原则致心律失常的右室发育不良反复发作室速,运动可诱发室速心电图呈左束枝阻滞图形,电轴右偏,胸前导联上波倒置室速的机制是折返基因异常的部位是常染色体和和常染色体。与细胞凋亡和受体基因突变室颤的潜在危险,平均预激性间期或最短预激性间期者高危首选射频消融,发作时血流动力学不稳定首选电复律,稳定者可以用胺碘酮普罗帕酮禁用洋地黄利多卡因维拉帕米电复律禁用洋地黄利多卡因维拉帕米特殊类型处理程序和原则先天性长综合征为离子通道疾病,已经发现种亚型高危患者可耐受的足够剂量的受体阻滞剂或起搏器受体阻滞剂避免使用延长间期药物发生过心血流动力学障碍的室性早搏或非持续性室速但如果患者基础状况恶化,可能转化为恶性室性心律失常,故也称潜在性恶性室性心律失常急性冠脉综合征或陈旧性心肌梗塞心肌病心力衰竭陈旧性心肌梗塞后运动试验诱发的室性心律失常有预后意义的室性心律失常治疗原则强化基础心脏病治疗冠心病心肌梗塞心力衰竭低钾血症般不使用抗心律失常药,如果早博很多,或有多形复杂室早可以使用类药物受体阻滞剂危险评估临床综合评估法有无器质性心脏病有无预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍将室性心律失常为大类良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性高危或致命性室性心律失常良性室性心律失常指的是无器质性心脏病基础的室性早搏或非持续性室速症状多无心律失常直接相关的症状儿童体力活动般早搏不增加或者减少呼吸道或胃肠道病毒感染无时间相关起源右侧颤器优于胺碘酮抑制心律失常不作为治疗的最终目标早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率的频发室早或非持续性室速时临时选用药物之特殊类型处理程序和原则心力衰竭,植入为首选持续性室速,正常者,胺碘酮与疗效相近在猝死防治中不能应用胺碘酮才考虑短期选用索他洛尔普鲁卡因胺美西律特殊类型处理程序和原则肥厚型心肌病或扩张性心肌病短阵频发的非持续性室速,普鲁卡因胺索它洛尔阻滞剂苯妥英钠特殊类型处理程序和原则乌头碱中毒钠通道钾通道抑制,迷走抑制顽固性多型室速室颤较高心率水平频率依赖性室速室颤不宜利多卡因心律平胺碘酮硫酸镁异丙肾临时起搏保持心率蟾蜍中毒误食中药严重的迷走抑制处理类似洋地黄中毒特殊类型处理程序和原则特发性室速发作时的药物治疗右室特发性室速可选用维拉帕米普罗帕酮受体阻滞剂腺苷或利多心律失常讲课用课件教学课件.有关药物治疗效果差,优于药物治疗射频消融常常不成功特殊类型处理程序和原则先天性短综合征于年首先报告,发作性晕厥心悸家族性心源性猝死心电图间期缩短心脏其它检查正常为特点的遗传性疾病已发现种钾离子通道相关基因突变目前治疗相关经验较少,喹尼丁可以延长其间期,可能有效谢谢！心律失常讲课用课件教学课件颤器优于胺碘酮抑制心律失常不作为治疗的最终目标早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率的频发室早或非持续性室速时临时选用药物之特殊类型处理程序和原则心力衰竭,植入为首选持续性室速,正常者,胺碘酮与疗效相近在猝死防治中不能应用胺碘酮才考虑短期选用索他洛尔普鲁卡因胺美西律特殊类型处理程序和原则肥厚型心肌病或扩张性心肌病短阵频发的非持续性室速,性室速,见于儿童和紧张诱发室速,可突然死亡无器质性心脏病,正常的病例有猝死家族史和紧张诱发的晕厥在运动时的典型反应是窦性心动过速室早接着单形性室速或双向性室速最后出现多形性室速些病例发现受体基因突变治疗受体阻滞剂剂和特殊类型处理程序和原则特发性室颤特发性室颤占总猝死的在日本和东南亚常见,常有猝死家族史发病者常为较年心功能,改善缺血,减少心衰病人的总死亡率,提倡使用在已使用胺碘酮的病人,联合使用阻滞剂的呼声甚高,般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪种有特殊的优越性其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常副作用与剂量有关,随剂量增加扭转性室速的发生率上升电解质紊乱如低钾低镁可脏骤停幸存者,宜足量受体阻滞剂仍有晕厥,可行左侧交感神经结切除术特殊类型处理程序和原则综合征临床特点健康青年,男性家族史夜间猝死,多形室速或室颤心电图导联段下垂型抬高,波倒置,间断性心室晚电位阳性电生理诱发多形室速或室颤药物常不能预防室颤,是预防猝死的唯有效方法特殊类型处理程序和原则儿茶酚胺性多形性室速种少见的遗传危险评估临床综合评估法有无器质性心脏病有无预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍将室性心律失常为大类良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性高危或致命性室性心律失常良性室性心律失常指的是无器质性心脏病基础的室性早搏或非持续性室速症状多无心律失常直接相关的症状儿童体力活动般早搏不增加或者减少呼吸道或胃肠道病毒感染无时间相关起源右侧无症状或轻症的患者死亡率低胺碘酮治疗有效,但是不能提高无心律失常患者的存活率高危患者应用特殊类型处理程序和原则突然婴儿死亡综合征病因不明些病例可能是长综合征或综合征的婴儿患者目前监测及治疗资料均甚少特殊类型处理程序和原则预激综合征伴旁道前传显性预激综合征或不适当应用房室结抑制剂心室率快而不规则,频率以上,波呈完全预激型有恶化为卡因左室特发性室速,首选维拉帕米预防复发维拉帕米地尔硫卓受体阻滞无效可用或胺碘酮索他洛尔左室特发性室速宜选维拉帕米射频消融可根治特发性室速,成功率高特殊类型处理程序和原则消除诱因,加强基础病因治疗,及早血运重建长期应用阻滞剂有助于降低猝死率猝死高危者类药物不选为长期预防用药经验应用胺碘酮,优于电生理指导下抗心律失常药物选择植入埋藏式心脏转复除失常患者进行危险评估,确定正确的治疗策略十分重要试验之后,对心律失常的治疗曾有相当段时间困惑混沌时期有危险有药物！！随着多项大规模临床试验的结果的公布,思路已经逐渐清晰参考文献中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组抗心律失常药物治疗建议中华心血管病杂志,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会心脏加重索他洛尔的毒性作用,当药为胺碘酮去掉碘原子的化合物,初步观察电生理作用与胺碘酮相似,尚需进步临床观察类抗心律失常药物维拉帕米正常间期短配对间期的室早引起的多形性左室特发性室速起源于右室流出道的室速特殊类型处理程序和原则多形性室速不伴延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用阻滞剂,利多卡因其他情况可用胺碘酮利多卡因心律失常讲课用课件教学课件.颤器优于胺碘酮抑制心律失常不作为治疗的最终目标早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率的频发室早或非持续性室速时临时选用药物之特殊类型处理程序和原则心力衰竭,植入为首选持续性室速,正常者,胺碘酮与疗效相近在猝死防治中不能应用胺碘酮才考虑短期选用索他洛尔普鲁卡因胺美西律特殊类型处理程序和原则肥厚型心肌病或扩张性心肌病短阵频发的非持续性室速,够程控诱发或者终止恶性室性心律失常不能则首选抗心律失常药物疗效总的来说不可靠抗心律失常药物在维持治疗中的地位类药物在治疗中的地位明显下降类药物无明确适应症不应使用类美西律单用或与类联合类药普罗帕酮莫雷西嗪负性肌力负性传导促心律失常心肌缺血和心功能不全时耐受性下降